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鼻竇內(nèi)鏡術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥分析

發(fā)布時(shí)間:2011/11/8 15:47:06

【摘要】目的:分析鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生情況及原因,探討預(yù)防措施。方法:回顧性分析3年來(lái)徐州市及周邊地區(qū)鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥11例的臨床資料。結(jié)果:11例中包括術(shù)中顱腦損傷死亡2例,術(shù)后窒息死亡2例,腦脊液鼻漏1例,失明2例,視力明顯下降2例,眶內(nèi)血腫1例,炎性假瘤1例。發(fā)生于三級(jí)醫(yī)院2例,二級(jí)醫(yī)院7例,一級(jí)醫(yī)院1例,鄉(xiāng)村醫(yī)院1例。結(jié)論:術(shù)前對(duì)病變的充分評(píng)估、術(shù)中的精細(xì)操作以及術(shù)后的仔細(xì)觀(guān)察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并且正確處理問(wèn)題是減少鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)鏡;鼻竇手術(shù);并發(fā)癥

鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)是近二十多年來(lái)開(kāi)展起來(lái)的以減少創(chuàng)傷為宗旨的鼻部微創(chuàng)手術(shù),所以又稱(chēng)為功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)①②③。該術(shù)式創(chuàng)立伊始,出現(xiàn)過(guò)許多并發(fā)癥,隨著技術(shù)的成熟及器械的改進(jìn),在綜合性大醫(yī)院及條件完善的專(zhuān)科醫(yī)院嚴(yán)重并發(fā)癥已很少見(jiàn)④⑥。但是由于該技術(shù)的過(guò)度擴(kuò)展,一二級(jí)醫(yī)院爭(zhēng)相效仿,甚至鄉(xiāng)村醫(yī)生也辦起了專(zhuān)科醫(yī)院。條件的局限,夾生的技能,勢(shì)必導(dǎo)致手術(shù)的失敗。現(xiàn)對(duì)本地區(qū)及周邊地區(qū)3年來(lái)鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)致嚴(yán)重并發(fā)癥11例的臨床資料綜合報(bào)道如下。

1、臨床資料

1.1 一般資料 11例中男6例,女5例;年齡12~55歲,中位年齡39歲。其中鼻息肉2例,鼻息肉伴鼻竇炎4例,鼻竇炎4例,鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤1例。

1.2 手術(shù)方法 全麻下手術(shù)9例,局麻手術(shù)2例。手術(shù)方式為鉤突切除術(shù)+上頜竇自然口額竇口擴(kuò)大術(shù),及在此基礎(chǔ)上根據(jù)病變范圍行后組篩竇開(kāi)放和(或)蝶竇開(kāi)放術(shù)。

1.3 嚴(yán)重并發(fā)癥 術(shù)中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)損傷2例,分別為腦干、額葉損傷,主要是誤把篩頂當(dāng)作未開(kāi)放的中鼻甲基板,手術(shù)視野不清、盲目操作造成顱內(nèi)嚴(yán)重?fù)p傷。術(shù)后窒息死亡2例,因術(shù)后雙前鼻孔填塞,出血誤吸,患者又未完全清醒,無(wú)力嗆咳所致。術(shù)中鼻腔流清水樣液體1例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)視力下降1例,立刻行眶內(nèi)減壓術(shù)。發(fā)現(xiàn)眶周紙樣板損傷、眶內(nèi)容物脫出2例。9例患者術(shù)后有不同程度的眼瞼皮下淤血現(xiàn)象。

1.4 病例來(lái)源 11例中除眶內(nèi)血腫1例發(fā)生在本院,其余病例均在外院會(huì)診過(guò)程中收集。

2、結(jié)果

術(shù)中死亡2例,為腦組織嚴(yán)重?fù)p傷所致。術(shù)后當(dāng)天死亡2例,為窒息所致。腦脊液鼻漏1例。失明2例,視力下降2例,傷眼視力均低于0.4,失明者及視力下降者雖經(jīng)過(guò)眶內(nèi)減壓等治療視力仍未恢復(fù)或改善??魞?nèi)血腫1例,炎性假瘤1例,雖無(wú)視力改變,但炎性病變反復(fù)發(fā)作,需要長(zhǎng)期藥物治療。發(fā)生于三級(jí)醫(yī)院2例,二級(jí)醫(yī)院7例,一級(jí)醫(yī)院1例,鄉(xiāng)村醫(yī)院1例。11例均導(dǎo)致不同程度的醫(yī)療糾紛,給予患者數(shù)額不等的賠償。

3、討論

3.1 嚴(yán)重并發(fā)癥分析 鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥主要指危及生命或嚴(yán)重危害器官功能的顱內(nèi)、眶內(nèi)并發(fā)癥。鼻腔及鼻竇是開(kāi)放而局限的空腔,借助菲薄的骨板與眼和腦相隔,但又通過(guò)相關(guān)的血管、神經(jīng)間接與之相通。輕微的眶紙板及篩骨水平板損傷,而不伴有血管、神經(jīng)損傷時(shí),很少引起嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。眶紙板及篩骨水平板大面積損傷,甚至損傷已經(jīng)進(jìn)入眶內(nèi)或顱內(nèi),而術(shù)者對(duì)此全然不知?jiǎng)荼匾饑?yán)重的后果,本組腦損傷及視力障礙應(yīng)歸因于此。術(shù)后窒息死亡主要系術(shù)后呼吸抑制而非直接損傷引起,但是鼻腔填塞后滲血、誤吸加重呼吸困難而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予正確處理是導(dǎo)致嚴(yán)重后果的重要原因。頸內(nèi)動(dòng)脈損傷大出血也是嚴(yán)重并發(fā)癥及致死原因之一,雖本組未見(jiàn),仍應(yīng)予警惕⑦⑧。

3.2 嚴(yán)重并發(fā)癥的原因

3.2.1 鼻竇內(nèi)鏡的濫用 鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用是為了減少創(chuàng)傷,減輕患者的痛苦,需要由有較全面的理論和臨床技能并通過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的人員從事該手術(shù),而國(guó)內(nèi)的現(xiàn)狀是大到三級(jí)甲等醫(yī)院,小到私人診所,為了經(jīng)濟(jì)利益都爭(zhēng)相開(kāi)展鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)。

3.2.2 鼻竇內(nèi)鏡用處的夸大 微創(chuàng)手術(shù)有一定的手術(shù)適應(yīng)證,除了常規(guī)的鼻息肉、鼻竇炎手術(shù),在一些權(quán)威醫(yī)院可擴(kuò)展到眶內(nèi)減壓、垂體瘤切除、腦膜修補(bǔ)、巖尖部病變切除⑨⑩。但是一些復(fù)雜的鼻竇病變,如鼻息肉病、實(shí)體瘤,尤其是范圍較廣的惡性腫瘤不適合單獨(dú)的鼻竇內(nèi)鏡手術(shù),一是因?yàn)槭中g(shù)不徹底,二是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多,達(dá)不到微創(chuàng)的目的。

3.2.3 醫(yī)療水平的局限 對(duì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)發(fā)生于三級(jí)醫(yī)院的病例為意外情況,而發(fā)生于二級(jí)以下醫(yī)院者以創(chuàng)傷為主。相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員多數(shù)沒(méi)有正規(guī)的本科學(xué)歷,甚至缺乏正規(guī)的中專(zhuān)學(xué)歷。經(jīng)驗(yàn)不足,對(duì)解剖結(jié)構(gòu)不熟悉,又無(wú)上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo),甚至無(wú)手術(shù)助手,全憑自己的好惡操作,不能準(zhǔn)確判斷出顱底結(jié)構(gòu)及手術(shù)的深度,因此容易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,甚至嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.3 嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防

3.3.1 技術(shù)準(zhǔn)入制依法行醫(yī),嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理,對(duì)不符合相應(yīng)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人,嚴(yán)格限制其執(zhí)業(yè)范圍。鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)該限制在有條件的二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)展。

3.3.2 設(shè)立權(quán)威的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的技術(shù)要求并非心、肝、肺等重要臟器移植手術(shù)那樣嚴(yán)格,但是有資質(zhì)的醫(yī)院或科室的醫(yī)務(wù)人員并非都能勝任鼻竇內(nèi)鏡手術(shù),最好進(jìn)行專(zhuān)業(yè)分工,凡從事鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)者必須在權(quán)威機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn),并執(zhí)證上崗。權(quán)威機(jī)構(gòu)應(yīng)由國(guó)家統(tǒng)一考評(píng)指定。

3.3.3 提高圍術(shù)期意識(shí)術(shù)者應(yīng)認(rèn)真閱讀患者鼻竇水平位和冠狀位CT片,必要時(shí)行加強(qiáng)掃描,以辨別是否有骨質(zhì)破壞或顱內(nèi)侵犯性病變。比較復(fù)雜的手術(shù),最好采用可控性全身麻醉,盡量減少出血對(duì)手術(shù)的干擾。一旦術(shù)中迷路,最好的方法是放棄手術(shù),切忌冒進(jìn)。密切的術(shù)中、術(shù)后觀(guān)察,注意患者的全身情況及局部表現(xiàn),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理問(wèn)題甚為重要。

3.4 嚴(yán)重并發(fā)癥的處理鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥重在預(yù)防,一旦發(fā)現(xiàn)有眶紙板損傷,明確有眶內(nèi)容物或腦組織脫出時(shí),應(yīng)立即停止深入手術(shù),密切觀(guān)察瞳孔情況,必要時(shí)請(qǐng)眼科醫(yī)師協(xié)助眶內(nèi)減壓。如行減壓手術(shù),宜徹底減壓,如鼻側(cè)切開(kāi)、眶紙板切除。遇有顱底損傷、腦脊液漏者應(yīng)行顱底修復(fù)⑾⑿。一旦發(fā)現(xiàn)呼吸困難或已窒息者應(yīng)立即建立有效的呼吸通道,實(shí)施人工呼吸、氣管切開(kāi)、氣管插管,同時(shí)給予相應(yīng)的復(fù)蘇藥物。及時(shí)而正確地處理好嚴(yán)重并發(fā)癥,既能減輕對(duì)患者的傷害,又能減少或避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生,減輕醫(yī)務(wù)人員的身心負(fù)擔(dān)。

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