【摘要】為探討產科急癥子宮切除的相關因素，回顧性分析42例產科子宮切除病例臨床資料。結果42例產科急癥子宮切除術指征為不可控制的子宮出血，其中子宮破裂因素占首位(52.4%)，治愈率100%。子宮切除是搶救產科出血，挽救孕產婦生命的一項重要且有效的措施。

【關鍵詞】 產科 子宮出血 子宮切除

子宮切除是治療產科急癥子宮出血，挽救患者生命的一項重要措施。為探討產科急癥子宮切除術在搶救危重癥產科出血中的臨床意義，我們回顧性分析2000年至2005年在非洲貝寧國家收治的經保守治療不能控制產科出血患者的臨床資料，并探討產科子宮切除術的相關因素。

1、資料與方法

1.1 一般資料

2000年9月至2005年10月該院總分娩數(shù)為8212例，經陰道分娩6972例，剖宮產1240例。42例行子宮切除術，占總分娩數(shù)的0.51% 。42例子宮切除者的年齡為21～45歲，平均30歲。初產婦10例，經產婦32例，產次2～6次，孕周30～42周，平均孕周35.8周。陰道分娩后行子宮切除術4例(羊水栓塞2例，子宮下段破裂出血2例)，有剖宮產史此次因子宮破裂再次行剖宮產術而切除子宮者20例，其剖宮產次數(shù)1～3次不等。5例為此次剖宮產術后切口感染而行子宮切除術。5例為胎盤因素(2例胎盤植入，2例前置胎盤，1例胎盤早剝)。8例因宮縮乏力而行子宮切除。

1.2 手術時間及方式

25例于剖宮產術后立即切除子宮，5例因剖宮產術后子宮切口感染于術后14～15d切除子宮;2例因陰道分娩后出血并發(fā)羊水栓塞于分娩后2h內行子宮切除;2例陰道分娩后發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷至陰道穹窿處大血管、經陰道止血失敗后切除子宮。8例因宮縮乏力于分娩后2h行子宮切除。30例行次全子宮切除術，12例行全子宮切除術。

1.3 術前出血情況

術前失血性休克13例，平均失血1200～1500mL。

2、結果

2.1 子宮切除術指征

有剖宮產史子宮破裂出血20例(47.6%)，切口感染5例(11.9%)，胎盤因素5例(11.9%)，羊水栓塞2例(4.8%)，子宮下段破裂2例(4.8%)，宮縮乏力8例(19%)。

2.2 失血量

出血量500～3200 mL不等，平均2500 mL。出血量2500～3200mL 13例，其中胎盤因素5例，子宮收縮乏力8例，均給予促子宮收縮劑、按摩子宮、胎盤剝離面局部縫合，5例行子宮上行動脈結扎和宮腔紗條填塞未成功行手術;出血量1500～2400mL 25例，其中子宮切口感染5例，子宮破裂20例。切口感染者給予抗炎、促子宮收縮治療1周無效，再次大出血行手術;出血量≤1500 mL 4例。

2.3 母兒預后

42例子宮切除者均治愈出院，治愈率100%。存活兒29例，死亡13例(包括死胎)，新生兒窒息8例。

3、討論

文獻報道[1]急癥子宮切除占總分娩的0.027%～0.3%，本組資料占總分娩的0.51%，高于文獻報道。這可能與貝寧國家婦女生產次數(shù)較多(產次2～6次，平均3.5次)使子宮壁纖維組織增生，子宮肌的彈性及擴張性減弱易發(fā)生斷裂有關。且剖宮產次數(shù)亦較多，達1～3次不等。有剖宮產史者，子宮有瘢痕，再次妊娠分娩子宮破裂幾率增加，有報道剖宮產后行子宮切除占剖宮產總數(shù)的0.45%～0.61%^②，本組為2.01%，高于國內報道，這可能與貝寧國家婦女妊娠次數(shù)及手術次數(shù)多有關。在美國，前次剖宮產史占再次妊娠剖宮產指征的首位，達39%。剖宮產后再次妊娠究竟選擇陰道分娩還是手術，一直是有爭議的，其焦點是瘢痕子宮能否承受產程中的宮腔壓力而不破裂，一般認為，子宮是否發(fā)生破裂與瘢痕愈合情況有關，但目前尚缺乏一種精確的方法來估計子宮瘢痕的牢固程度。本組有20例因剖宮產術后再次妊娠子宮破裂急癥行子宮切除，其中17例均發(fā)生在宮縮后，3例孕足月無宮縮即發(fā)生破裂。

子宮切口發(fā)生感染者多在剖宮產術前已存在宮內感染，剖宮產術中由于切口位置、縫合技術等因素存在時，已有的感染會加重局部病變的發(fā)展;貧血、營養(yǎng)不良易引起切口感染^③。

本組5例因切口感染而行子宮切除術，發(fā)生率為11.9%，這可能與其國家經濟落后、孕婦營養(yǎng)不良、衛(wèi)生條件差、術前即有宮內感染有關。

胎盤因素是造成難以控制的產科出血的首要原因，例如前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等，本組5例因胎盤因素切除子宮。另外接生技術不規(guī)范及濫用縮宮素造成子宮破裂 是產科子宮切除另一重要原因。

雖然子宮切除是控制出血的有效方法，但必須嚴格掌握指征，應積極預防子宮出血的發(fā)生，及時治療孕期并發(fā)癥，針對出血原因，采取有效的治療措施，當各種保守治療無效時可考慮子宮切除，以挽救孕產婦的生命。緊急情況下手術方式多采用次全子宮切除，可維持盆底的生理結構，符合婦女生理和心理要求，但對胎盤附著過低、宮內感染及合并DIC者應行全子宮切除。

【參考文獻】

[1]王瑩. 圍產期子宮切除32例分析[J]. 實用婦產科雜志, 2002,18: 168-169.

[2]王得芬. 產科子宮切除118例分析[J]. 中華婦產科雜志，1991，26(4)：221.

[3]Myles TD,Gooch J,Santolaya J.Obesity as an independent risk factor for inrectious morbidity in patients who undergo cesarean delivery[J].Obstet Gynecol, 2002,100 (51):959-964.