【摘要】目的:比較單極宮腔鏡電切術(shù)和等離子雙極宮腔鏡電切術(shù)的安全性及優(yōu)越性。方法:收集行宮腔鏡黏膜下肌瘤電切術(shù)患者60例。所有患者均于術(shù)前、術(shù)后即刻檢測(cè)外周靜脈血Na+、Cl-、K+Glu濃度，記錄手術(shù)時(shí)間、灌流液吸收量、術(shù)中出血量等指標(biāo)，應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行比較分析。結(jié)果:①單極電切組術(shù)后Na+、Cl-、K+濃度較術(shù)前明顯下降(P<0.05)，而Glu則明顯升高(P<0.05);等離子雙極電切組術(shù)前、術(shù)后Na+、Cl-、K+、Glu濃度變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。②術(shù)后比較，兩組間Na+、Cl-、Glu的變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);單極電切組灌流液吸收量、術(shù)中出血量均較等離子雙極電切組為多(P<0.05)。③單極電切組中，Ⅱ型肌瘤患者的Na+、Cl-、Glu濃度、灌流液吸收量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量均明顯高于Ⅰ型肌瘤及0型肌瘤患者;等離子雙極電切組中，Ⅱ型肌瘤患者的灌流液吸收量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量亦均明顯高于Ⅰ型肌瘤及0型肌瘤患者，(P<0.05)，但Na+、Cl-、K+、Glu濃度變化3型之間無(wú)明顯差異。結(jié)論:相對(duì)于單極宮腔鏡電切術(shù)而言，等離子雙極電切術(shù)不引起血電解質(zhì)及血糖的明顯變化，術(shù)中出血量相對(duì)較少。肌瘤類(lèi)型對(duì)灌流液吸收量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量影響較大，Ⅱ型肌瘤的灌流液吸收量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯較0型及Ⅰ型增多。

【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡電切術(shù) 單極 等離子雙極 電解質(zhì)

子宮肌瘤是一種常見(jiàn)的良性腫瘤。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展,宮腔鏡電切術(shù)已成為治療子宮黏膜下肌瘤的代表性手術(shù)方式。單極宮腔鏡技術(shù)由于使用50g/L的葡萄糖膨?qū)m，容易引起電解質(zhì)平衡紊亂、TURP綜合征(經(jīng)尿道前列腺電切術(shù))等并發(fā)癥。2005年等離子雙極宮腔鏡進(jìn)入婦科領(lǐng)域，由于其工作原理與單極有本質(zhì)的不同，故可以使用生理鹽水作為灌流液，理論上可以避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過(guò)檢測(cè)單極、等離子雙極宮腔鏡黏膜下子宮肌瘤電切術(shù)(TCRM)前后，患者血Na+、Cl-、K+、Glu的變化，以及術(shù)中出血量、灌流液吸收量、手術(shù)時(shí)間的差異，從而比較二者的安全性及優(yōu)越性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2007年5月至2008年4月，于我院行宮腔鏡黏膜下肌瘤電切術(shù)的患者60例，隨機(jī)分成兩組：第1組30例，行單極宮腔鏡電切術(shù)。按荷蘭Haarlem國(guó)際宮腔鏡培訓(xùn)學(xué)校依肌瘤與子宮肌層的關(guān)系將黏膜下肌瘤分為3種類(lèi)型：①0型：有蒂的子宮黏膜下肌瘤;②Ⅰ型：瘤體50%以上突出于宮腔;③Ⅱ型：50%以上的瘤體生長(zhǎng)在子宮肌層內(nèi)。其中0型肌瘤8例，Ⅰ型13例，Ⅱ型9例，均為單發(fā)，合并輕、中度貧血19例，無(wú)重度貧血患者。第2組30例，行等離子雙極宮腔鏡電切術(shù)。其中0型肌瘤10例，Ⅰ型13例，Ⅱ型7例，均為單發(fā)，合并輕、中度貧血22例，無(wú)重度貧血患者。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組肌瘤類(lèi)型的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前均行宮腔鏡檢查診斷為黏膜下子宮肌瘤。

1.2 主要儀器

本實(shí)驗(yàn)中所需宮腔鏡全部設(shè)備及零件全部由日本Olympus公司生產(chǎn)。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

兩組實(shí)驗(yàn)均采用靜脈復(fù)合麻醉。單極電切組采用50g/L葡萄糖作為膨?qū)m液，術(shù)中灌流液流速設(shè)為346mL/min，膨?qū)m壓力設(shè)置為110mm H2O，電切功率為70W，電凝功率為50W。等離子雙極電切組采用生理鹽水作為膨?qū)m液，術(shù)中灌流液流速設(shè)為346mL/min，膨?qū)m壓力設(shè)置為110mm H2O，電切功率為280～300W，電凝功率為100W。取膀胱截石位，臀下放置防水的一次性中單，向內(nèi)對(duì)折成半桶狀，下端置入干凈桶內(nèi)，收集自宮頸溢出的液體。宮腔電切鏡出水孔接引流管，排出的液體直接引流到收集桶中，并加入1000IU肝素防止灌流液中紅細(xì)胞凝集。置入電切鏡，如為0型肌瘤，體積小者可用環(huán)形電極切斷瘤蒂后將瘤體挾出;如為Ⅰ型肌瘤，從根部以環(huán)狀電極電切數(shù)刀，再用卵圓鉗鉗夾并旋轉(zhuǎn)，逐步剝出肌瘤。Ⅱ型肌瘤均在B超監(jiān)護(hù)下操作，先用環(huán)形電極沿肌瘤底部的被膜逐步切開(kāi)，并鈍性剝離肌層，當(dāng)肌瘤大部分游離時(shí)，用抓鉗擰轉(zhuǎn)肌瘤并取出。所有患者均于術(shù)前、術(shù)畢當(dāng)即抽外周靜脈血測(cè)定血Na+、Cl-、K+、Glu4項(xiàng)指標(biāo);記錄手術(shù)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間以電切鏡進(jìn)入宮腔開(kāi)始電切為起始，以電切結(jié)束宮腔鏡退出宮腔為結(jié)束;電子膨?qū)m機(jī)顯示屏上讀出灌流液總?cè)肓浚绯龅墓嗔饕阂髦烈桓蓛敉皟?nèi)，并用量筒測(cè)量溢出量。灌流液吸收量=灌流液總?cè)肓?出水管流出灌流液量-收集桶內(nèi)灌流液量。顯微鏡下目測(cè)每毫升灌流液中紅細(xì)胞數(shù)目，根據(jù)下列公式計(jì)算失血量：術(shù)中出血量=灌流液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(個(gè)/mL)灌流液排出量/術(shù)前患者外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(5個(gè)/mL)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)均采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較作獨(dú)立t檢驗(yàn)，不同肌瘤類(lèi)型對(duì)各觀察指標(biāo)的影響作方差分析及SNK法兩兩比較。P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況

兩組患者的年齡、身高、體重、術(shù)前電解質(zhì)、血糖的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)前觀察指標(biāo)的均衡性比較

2.2 單極電切組術(shù)前、術(shù)后電解質(zhì)和血糖的比較

單極電切組術(shù)后Na+、Cl-、K+明顯降低，Glu則明顯升高。單極電切組術(shù)前、術(shù)后電解質(zhì)和血糖的比較

2.3 等離子雙極電切組術(shù)前、術(shù)后電解質(zhì)和血糖比較

等離子雙極電切組術(shù)后Na+、Cl-、K+、Glu的改變均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.4 兩組術(shù)后電解質(zhì)、血糖的比較

單極電切組術(shù)后Na+、Cl-及血糖較等離子雙極電切組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單極、等離子雙極電切組術(shù)后電解質(zhì)和血糖的比較

2.5 兩組手術(shù)時(shí)間、灌流液吸收量、術(shù)中失血量的比較

兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著差別，但等離子雙極電切組中灌流液吸收量、術(shù)中出血量較單極電切組明顯減少。單極、等離子雙極電切組手術(shù)時(shí)間、灌流液吸收量、術(shù)中失血量的比較

2.6 單極電切組不同肌瘤類(lèi)型對(duì)電解質(zhì)、血糖、灌流液吸收量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量的影響

子宮肌瘤的類(lèi)型對(duì)上述觀察指標(biāo)影響均較大。Ⅱ型肌瘤患者Na+、Cl-、Glu濃度、灌流液吸收量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量均明顯高于Ⅰ型肌瘤及0型肌瘤患者。經(jīng)方差分析及SNK法兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，后兩組比較差異不明顯。

2.7 等離子雙極電切組不同肌瘤類(lèi)型對(duì)電解質(zhì)、血糖及灌流液吸收量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量的影響

Ⅱ型肌瘤患者灌流液吸收量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量亦均明顯高于Ⅰ型肌瘤及0型肌瘤患者，經(jīng)方差分析及SNK法兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，后兩組比較差異不明顯。與單極電切術(shù)不同的是，Na+、Cl-、K+、Glu濃度3型之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。單極電切術(shù)不同肌瘤類(lèi)型患者灌流液吸收量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的對(duì)比. 等離子雙極電切術(shù)不同肌瘤類(lèi)型患者灌流液吸收量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的對(duì)比

3 討 論

3.1 宮腔鏡電切術(shù)灌流液吸收的機(jī)制及影響因素

宮腔為一潛在的腔隙，需要很高的壓力以分離子宮壁。腔內(nèi)壓與靜脈壓之間形成的壓力差必然促使灌流液通過(guò)被切開(kāi)的血管而吸收。GOLDENBERG等^②發(fā)現(xiàn)，宮頸注射加壓素可明顯降低甘氨酸的吸收量，證明了灌流液是直接通過(guò)術(shù)中開(kāi)放的血管進(jìn)入血循環(huán)的。另外，ISTRE等^③研究發(fā)現(xiàn)存在明顯的腹腔吸收。亦有作者研究發(fā)現(xiàn)^④，宮腔壓力超過(guò)160mmHg時(shí)，灌流液可經(jīng)過(guò)未損傷的子宮內(nèi)膜吸收。

影響灌流液吸收的因素，VAROL等^⑤總結(jié)如下:宮腔內(nèi)壓水平、平均動(dòng)脈壓水平、器械穿透子宮的深度、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、子宮內(nèi)膜的預(yù)處理和孕產(chǎn)狀況等?，F(xiàn)普遍認(rèn)為灌流液的吸收與膨?qū)m壓力成正比。BENNETT[6]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)時(shí)灌流液壓力的設(shè)定低于平均動(dòng)脈壓可明顯減少膨?qū)m液的血管內(nèi)吸收及液體超負(fù)荷。

3.2 單極、等離子雙極電切術(shù)對(duì)患者電解質(zhì)及血糖的影響

單極電切術(shù)使用50g/L葡萄糖作為灌流液，其雖為等滲性液體，但在體內(nèi)很快被代謝為CO2和水，因此不能有效維持血漿滲透壓，大量吸收可引起血糖的升高;同時(shí)由于自由水的產(chǎn)生，可引起電解質(zhì)的改變。本研究結(jié)果顯示，單極電切組應(yīng)用50g/L葡萄糖作為灌流液時(shí)，可引起術(shù)畢血Na+、Cl-、K+、Glu明顯改變。隨著灌流液的吸收，Na+、Cl-、K+均明顯降低，Glu明顯升高，且Ⅱ型肌瘤患者術(shù)畢Na+、Cl-、K+、Glu變化量較0型及Ⅰ型明顯(P<0.05)。說(shuō)明隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及灌流液吸收量增多，其變化量越顯著。關(guān)于低鈉血癥的原因是多方面的[7]，伴隨灌流液吸收而產(chǎn)生滲透性利尿，可以引起排鈉增加而使鈉丟失;大量的灌流液吸收入血，血容量增加心房的牽張反射可致心房促尿鈉肽分泌過(guò)多，引起排鈉增加而使鈉丟失;經(jīng)尿排鈉致鈉的絕對(duì)丟失;術(shù)中失血也可使鈉丟失;再加上手術(shù)損傷，促使鈉向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血鈉水平進(jìn)一步下降。當(dāng)血鈉濃度變化過(guò)快過(guò)低時(shí)，水快速進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)，造成腦細(xì)胞水腫，臨床上稱之為T(mén)URP綜合征，其病理生理、發(fā)病機(jī)制及預(yù)防措施在泌尿外科已有較深入的研究^⑧⑨。本研究無(wú)1例TURP綜合征發(fā)生，我們認(rèn)為術(shù)中嚴(yán)格控制宮腔內(nèi)壓，維持低灌流壓力以能夠提供適宜的手術(shù)空間為度，提高手術(shù)技巧、縮短手術(shù)時(shí)間(控制手術(shù)時(shí)間在1h之內(nèi))、避免切割組織過(guò)深、術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)灌流液差值及血液生化指標(biāo)是預(yù)防TURP綜合征、提高宮腔鏡手術(shù)安全性的重要措施。

等離子雙極號(hào)稱第3代內(nèi)窺鏡技術(shù)，所謂雙極，就是電極絆同時(shí)帶有2個(gè)電極，一個(gè)為工作電極，一個(gè)為回路電極，高頻電流在2個(gè)電極間形成回路。等離子技術(shù)即高頻電流通過(guò)生理鹽水形成局部控制回路，其特點(diǎn)是必須通過(guò)雙極的方式在導(dǎo)電液體中產(chǎn)生效應(yīng)，用生理鹽水作為導(dǎo)電液體^⑩。生理鹽水與人體血漿等滲等張，符合人體生理要求，因此理論上等離子雙極電切術(shù)可減少電切綜合征的發(fā)生;其切割的同時(shí)止血的效果好，因此可減少術(shù)中的失血量;無(wú)需負(fù)極板，相鄰器官和組織無(wú)電流通過(guò)，因此術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)刺激的機(jī)會(huì)減少，對(duì)放置有心臟起搏器的患者也是安全的;術(shù)中用生理鹽水灌洗，可防止低鈉血癥即TURP的發(fā)生^⑾⑿。MARWAH等^⒀指出電解質(zhì)溶液作為膨?qū)m液不會(huì)影響體內(nèi)電解質(zhì)水平。吳士彬等^⒁報(bào)道用生理鹽水作膨?qū)m液可明顯減少手術(shù)中沖洗和術(shù)后的膀胱沖洗，縮短了手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。對(duì)于前列腺大的患者有充分的時(shí)間徹底切割，手術(shù)安全時(shí)間延長(zhǎng)達(dá)200min以上^⒂。本研究結(jié)果顯示，等離子雙極電切組手術(shù)前后Na+、Cl-、K+、Glu有輕微變化，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且各變化量與肌瘤類(lèi)型無(wú)關(guān)。生理鹽水與人體等滲等張，符合人體生理要求，故對(duì)內(nèi)環(huán)境影響很小;再加上本研究手術(shù)時(shí)間較短[(16.20±8.92)min，灌流液吸收量不多[(328.50±179.83)mL，內(nèi)環(huán)境變化過(guò)于細(xì)微，同時(shí)又有手術(shù)應(yīng)激等影響因素，故肌瘤類(lèi)型對(duì)內(nèi)環(huán)境的影響未體現(xiàn)出來(lái)。因此認(rèn)為生理鹽水作為膨?qū)m液較50g/L葡萄糖在維持電解質(zhì)平衡及血糖穩(wěn)定方面具有優(yōu)越性。

3.3 單極、等離子雙極電切術(shù)手術(shù)時(shí)間、灌流液吸收量、術(shù)中失血量的比較

國(guó)外此方面的比較主要見(jiàn)于泌尿外科，婦科領(lǐng)域報(bào)道甚少。AKCAYOZ等比較PKRP(經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù))和TURP術(shù)(經(jīng)尿道前列腺電切術(shù))二者的灌流量吸收情況，PKRP組用生理鹽水作為灌流液，TURP組用15g/L(1.5%)甘氨酸作為灌流液，發(fā)現(xiàn)兩組灌流液吸收量均隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)而增加，PKRP組灌流液吸收量較TURP組明顯減少(P<0.01)。宮腔鏡手術(shù)時(shí)灌流液的吸收能直接通過(guò)電切術(shù)時(shí)開(kāi)放的血管進(jìn)入循環(huán)，而等離子雙極電切術(shù)切割時(shí)形成凝固層，厚度約為0.5～10mm，它同時(shí)能使小血管和淋巴管迅速閉合。這樣一方面使術(shù)中出血少，另一方面可明顯減少灌流液的吸收量。肌瘤類(lèi)型為影響灌流液吸收的主要因素。黏膜下子宮肌瘤表面有很多直徑較大的血管，血運(yùn)豐富，這些血管在宮腔鏡手術(shù)中很容易被破壞，尤其是Ⅱ型肌瘤，由于向肌層擴(kuò)展度較深，切割時(shí)必然損傷深肌層的大血管。不管單極還是等離子雙極，0型、Ⅰ型肌瘤由于手術(shù)時(shí)間較短，肌瘤位置較表淺，術(shù)中損傷深部血管的可能性較小，故灌流液吸收量不多。而Ⅱ型肌瘤位置較深，手術(shù)操作難度大，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，術(shù)中損傷深部血管可能性較大，通過(guò)損傷的血管吸收的灌流液較多，故Ⅱ型肌瘤灌流液吸收量明顯增多，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。說(shuō)明組織切割至深肌層時(shí)及手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)可明顯增加灌流液吸收量。術(shù)中我們體會(huì)到等離子雙極電切環(huán)比較小，每一刀切除組織較少，故在切除同樣重量組織的情況下，需少量多次來(lái)進(jìn)行，每切除下來(lái)一塊組織，需將其夾出宮腔，再重新進(jìn)入宮腔開(kāi)始下一刀，故與單極比較，其在節(jié)約手術(shù)時(shí)間上未見(jiàn)明顯優(yōu)勢(shì)。

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