【摘要】綜合近年來(lái)國(guó)際國(guó)內(nèi)所發(fā)表的各類期刊雜志，對(duì)交感型頸椎病的定義、發(fā)病機(jī)制及治療方法作以概括、探討。所有作者均認(rèn)為Barre-Lieou提出的“頸后交感神經(jīng)綜合征”，即本文所述的交感型頸椎病的定義，其發(fā)生機(jī)制主要為頸椎退變刺激或壓迫頸部交感神經(jīng)纖維，或?qū)е伦祫?dòng)脈痙攣。其治療方法主要為保守治療及慎重手術(shù)治療。交感型頸椎病主要發(fā)病原因?yàn)轭i椎失穩(wěn)，刺激交感神經(jīng)纖維致椎動(dòng)脈痙攣缺血。其治療方法主要以保守治療為主，手術(shù)為輔，但容易復(fù)發(fā)。手術(shù)治療的方法主要是頸椎間盤(pán)摘除，融合植骨內(nèi)固定，消除失穩(wěn)因素，但其適應(yīng)證相對(duì)較窄。

【關(guān)鍵詞】交感型 頸椎病 治療

1、定義

Barre-Lieou提出的“頸后交感神經(jīng)綜合征，Barre-Lieou綜合征”，認(rèn)為是由于頸部交感神經(jīng)受到刺激，導(dǎo)致椎動(dòng)脈痙攣出現(xiàn)椎—基底動(dòng)脈缺血改變的一系列癥狀。Barre描述了頸后交感神經(jīng)綜合征和它的病因-慢性頸椎骨關(guān)節(jié)病。它是仍有爭(zhēng)議的診斷名詞，并有以下同義詞：頸性偏頭痛、慢性頸椎骨關(guān)節(jié)病、椎神經(jīng)張力障礙、頸后交感神經(jīng)綜合征和頸性眩暈。該綜合征包括：枕部疼痛，頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)眼震，耳鳴，視物不清，角膜感覺(jué)過(guò)敏。其他癥狀有：焦慮、抑郁、記憶認(rèn)知紊亂。是由C3、4及椎間盤(pán)外傷、退變引起的頸交感神經(jīng)失調(diào)。Barre-Lieou綜合征^①其實(shí)就是交感型頸椎病，二者無(wú)實(shí)質(zhì)性區(qū)別。

2、發(fā)病機(jī)制

交感型頸椎病發(fā)病機(jī)制仍不很明確。魏見(jiàn)偉等^②認(rèn)為頸交感神經(jīng)刺激學(xué)說(shuō)可以解釋之，且近年來(lái)有學(xué)者研究認(rèn)為，頸椎失穩(wěn)是導(dǎo)致交感型頸椎病最重要的原因。除椎間盤(pán)退變外，非退變性因素如外傷使肌張力失衡所導(dǎo)致的頸椎不穩(wěn)定，引起局部異常的機(jī)械性刺激和椎間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性的炎癥刺激引發(fā)頸交感神經(jīng)癥狀。解剖上頸神經(jīng)根的交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的節(jié)后纖維隨頸神經(jīng)前支而發(fā)布，頸交感神經(jīng)只有節(jié)后纖維，節(jié)后纖維末梢分布很廣，重新進(jìn)入椎間孔達(dá)硬膜、后縱韌帶、小關(guān)節(jié)突、頸椎后縱韌帶，頸椎間盤(pán)纖維環(huán)后部以及椎動(dòng)脈管壁均有交感神經(jīng)分布。這些神經(jīng)纖維激惹可引起反射性血管痙攣。于騰波^③認(rèn)為控制椎動(dòng)脈壁上平滑肌收縮的是交感神經(jīng)纖維中主要由頸中和頸下神經(jīng)節(jié)發(fā)出的節(jié)后纖維。整個(gè)椎動(dòng)脈壁上的交感神經(jīng)節(jié)后纖維分布是由相對(duì)節(jié)段性的，即頸下神經(jīng)節(jié)主管椎動(dòng)脈的中下段，頸中神經(jīng)節(jié)主管椎動(dòng)脈的中上段，頸上神經(jīng)節(jié)也有少量節(jié)后纖維分布于椎動(dòng)脈的上段。交感神經(jīng)受激惹時(shí)，發(fā)生椎動(dòng)脈分布缺血性改變。許多臨床證據(jù)表明，機(jī)械壓迫可能不是造成椎基底動(dòng)脈缺血的根本原因，而交感神經(jīng)受到激惹才是主要原因。

3、治療方法

交感型頸椎病是頸椎病中的一種類型，但目前國(guó)外文獻(xiàn)中尚無(wú)此種分型的詳細(xì)報(bào)道。Barre-Lieou提出的“頸后交感神經(jīng)綜合征，Barre-Lieou綜合征”就是交感型頸椎病，兩者其實(shí)是一回事。認(rèn)為是由于頸部交感神經(jīng)受到刺激，導(dǎo)致頸動(dòng)脈痙攣出現(xiàn)椎—基底動(dòng)脈缺血改變的一系列癥狀。作為頸椎病的一種常見(jiàn)類型，近年發(fā)病人數(shù)有逐年上升的趨勢(shì)，這可能與電腦的普及以及社會(huì)節(jié)奏的加快，人們低頭伏案時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。該病的特點(diǎn)是患者主訴多但客觀體征少，癥狀復(fù)雜，主要包括兩大類，第Ⅰ類是交感神經(jīng)興奮癥狀，比較多見(jiàn)，主要包括：(1)頭部癥狀：表現(xiàn)為頭疼和偏頭痛，疼的部位主要位于枕部和前額，性質(zhì)為鈍痛，常伴有頭暈、頭腦不清、昏昏沉沉、記憶力減退，有些患者還伴有惡心，少有嘔吐;(2)眼部癥狀：視物模糊、眼裂增大，瞳孔散大，眼底脹痛、眼干;(3)心血管癥狀：一過(guò)性心動(dòng)過(guò)速和血壓升高;(4)耳部癥狀：耳鳴，聽(tīng)力下降;(5)其他：肢體發(fā)涼怕冷，一側(cè)肢體少汗，頭部和顏面或肢體麻木等。第Ⅱ類是交感抑制癥狀，表現(xiàn)少見(jiàn)，如眼瞼下垂、流淚、鼻塞、心動(dòng)過(guò)緩，血壓下降等。此將近年的治療進(jìn)展作以回顧總結(jié)。

3.1 功能鍛煉

頸椎病患者的發(fā)病機(jī)制主要是頸椎失穩(wěn)^④。頸椎間盤(pán)退變、外傷、炎癥、肌張力失衡所導(dǎo)致的頸椎不穩(wěn)定，可引起局部異常的機(jī)械性刺激和椎間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性的炎癥刺激，引發(fā)交感神經(jīng)癥狀^⑤。有學(xué)者提出交感型頸椎病影像顯示，頸椎失穩(wěn)以C3、4,C4、5為較常見(jiàn)，也有的可無(wú)任何表現(xiàn)^⑥。加強(qiáng)頸部肌肉的力量可減輕頸椎間盤(pán)，頸椎小關(guān)節(jié)所受到的應(yīng)力，也就減輕了機(jī)械性和炎癥刺激，對(duì)維持頸椎的穩(wěn)定性是非常必要的。方法是雙手抱枕部，使雙手和頸后肌對(duì)抗，每對(duì)抗15～20s，放松2～5s，反復(fù)進(jìn)行上述動(dòng)作，每次鍛煉15～20min，每日進(jìn)行2～4次。

3.2 牽引治療

頸部牽引不僅可以減輕椎間盤(pán)壓力，使椎間隙和鉤椎關(guān)節(jié)得到擴(kuò)大，同時(shí)還能穩(wěn)定頸椎，使頸椎內(nèi)平衡得到恢復(fù)。更重要的作用是使椎間盤(pán)、鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)的交感神經(jīng)纖維減輕壓迫和刺激，從而有利于功能的康復(fù)^⑦。牽引可采用坐位或仰臥位枕頜套牽引，一般在5～6kg，不宜過(guò)重。牽引時(shí)間一般在15～25min，每日2次，20～30次為一個(gè)療程。牽引方法可以靈活多向性，但牽引角度很重要，因角度不適合可加重臨床癥狀。有學(xué)者按頸椎力學(xué)特點(diǎn)模擬頸椎模型結(jié)合臨床測(cè)得，牽引角度不同最大應(yīng)力的位置不同。牽引角度小最大應(yīng)力在頸椎上段，牽引角度大最大應(yīng)力在頸椎下段。牽引角度應(yīng)該隨頸椎生理曲度的改變而改變。對(duì)持續(xù)性牽引和持續(xù)性牽引配合間歇性牽引比較，后者優(yōu)于前者。因?yàn)槌掷m(xù)性牽引帶直接壓迫局部肌肉，血管，時(shí)間長(zhǎng)反射性引起肌痙攣及血管收縮等，而間歇性牽引在間歇時(shí)使肌肉血管得以休整，彌補(bǔ)了持續(xù)性牽引的缺點(diǎn)。

3.3 手法治療

吳毅文設(shè)計(jì)“推3把”治療。第1把，從分印堂穴開(kāi)始，沿眉弓向兩側(cè)推開(kāi)，推太陽(yáng)穴時(shí)，手法減輕，并改用手掌在頭的兩側(cè)由前向后合攏，再由枕部推到頸部正中。第2把，用拇指分開(kāi)印堂后，由前額中央向兩側(cè)用力推開(kāi)，在太陽(yáng)穴處向上改用手掌沿著足少陽(yáng)膽經(jīng)推向頭的后部，并在枕部合攏直推到頸部。第3把，是用拇指分開(kāi)印堂后，沿前額發(fā)際向兩側(cè)推開(kāi)向下繞過(guò)太陽(yáng)穴，改用手掌并向中央靠攏由督脈經(jīng)推到頸后部，一直沿督脈經(jīng)推至大椎穴以下。推第3把時(shí)，手指要用暗勁，慢慢地分開(kāi)，用力要平衡、均勻，用手掌推到頭部時(shí)同樣要用力，術(shù)者和患者都要全神貫注，當(dāng)推完第3把時(shí)，患者立即感到頭部輕松，頭暈、頭痛明顯減輕，眼前發(fā)亮。此法在臨床使用過(guò)程中如果方法得當(dāng)，能夠取得立竿見(jiàn)影的效果。通過(guò)均勻用力，平穩(wěn)柔和的手法對(duì)頭頸部軟組織內(nèi)的交感神經(jīng)感受器的一種緩慢的連續(xù)不斷的良性并配合內(nèi)關(guān)等穴位的推拿按摩，起到調(diào)整、理順、平衡植物神經(jīng)功能的作用。

3.4 運(yùn)動(dòng)療法

頸椎病的發(fā)病大多與職業(yè)有關(guān)，因?yàn)榇蠖嗯c低頭工作有關(guān)。頸椎內(nèi)外平衡失調(diào)關(guān)鍵就是由于頸部沒(méi)有適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)造成的。其高復(fù)發(fā)率，根本原因就是由于頸部活動(dòng)的問(wèn)題沒(méi)有很好的解決。通過(guò)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)或頸部的鍛煉，可增強(qiáng)頸部肌肉的力量，尤其是頸背肌的力量，保持頸椎的穩(wěn)定，可改善頸部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥消退，從而達(dá)到恢復(fù)頸椎內(nèi)外平衡的目的^⑧。

3.5 交感神經(jīng)節(jié)阻滯治療

行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后，除了短時(shí)間內(nèi)抑制交感神經(jīng)興奮性外，還要調(diào)整受抑制的交感活動(dòng)。這種雙調(diào)節(jié)作用保持了交感神經(jīng)的功能穩(wěn)定性，使興奮或抑制的交感神經(jīng)恢復(fù)正常。

有人據(jù)頸交感干上任何部位阻滯都可出現(xiàn)霍納氏征和在頸中節(jié)位于骨性標(biāo)志明顯的C6橫突前方，而采取頸中節(jié)阻滯，獲得良好的阻滯效果，迅速出現(xiàn)與星狀節(jié)阻滯相似的霍納氏征，其成功率非常顯著的高于對(duì)照組的星狀節(jié)阻滯，且聲嘶，咽部不適發(fā)生率較低，傷及胸膜頂和肺尖可能性很小，故對(duì)頭面部疾患的治療，選用頸中節(jié)阻滯，以替代危險(xiǎn)性較大的星狀節(jié)阻滯。

3.6 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合超級(jí)光照射治療

王杰華等^⑨采用0.5%利多卡因10ml施以單側(cè)神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合超激光照射對(duì)側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)近旁治療，阻斷通往頭、頸、上肢、心臟的交感神經(jīng)的異常沖動(dòng)。

3.7 頸硬膜外藥物灌注、圍領(lǐng)外固定治療

李躍華等^⑩根據(jù)X線片表現(xiàn)，選擇適當(dāng)?shù)膰I(lǐng)固定頸椎，使頸椎達(dá)到被動(dòng)的穩(wěn)定，然后，采用導(dǎo)管置于硬膜外，盡量將導(dǎo)管遠(yuǎn)端放置在病變嚴(yán)重的部位，沖刺部位在C7、T1棘突之間。置管成功后，先給一次試驗(yàn)劑量，用0.5%利多卡因3ml自導(dǎo)管注入硬膜外，患者述癥狀減輕證實(shí)置管位置恰當(dāng)，保留導(dǎo)管，每天給藥1次，用0.5%利多卡因5ml+氟美松3mg自導(dǎo)管緩慢注入，病情嚴(yán)重者可每日2次給藥，一般當(dāng)天癥狀好轉(zhuǎn)，5～7d絕大多數(shù)癥狀消失或明顯改善，拔除硬膜外導(dǎo)管，然后開(kāi)始頸部肌肉功能訓(xùn)練。

3.8 受體拮抗劑治療

目前比較常用的是酚妥拉明靜脈給藥。它具有阻滯全身交感神經(jīng)、用法簡(jiǎn)單、安全性高、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)。應(yīng)用酚妥拉明前先靜脈注射心得安2mg，用以預(yù)防酚妥拉明易引起的心動(dòng)過(guò)速。將酚妥拉明0.1mg/kg于10min內(nèi)靜脈輸入。其間每5min測(cè)定一次疼痛評(píng)分。酚妥拉明輸注完畢后繼續(xù)監(jiān)測(cè)心電血壓并測(cè)定疼痛評(píng)分30min^⑾。

3.9 外科手術(shù)治療

關(guān)于交感型頸椎病的外科治療自90年代后期已開(kāi)始陸續(xù)有報(bào)道。最早報(bào)道的北醫(yī)三院陳仲?gòu)?qiáng)等對(duì)26例頸性眩暈病例進(jìn)行了椎動(dòng)脈造影觀察。對(duì)其中C1、2間椎動(dòng)脈完全梗阻2例，部分狹窄6例，共8例患者的5例接受了手術(shù)治療，其中1例椎動(dòng)脈有旋轉(zhuǎn)性梗阻者的轉(zhuǎn)頸實(shí)驗(yàn)?zāi)苷T發(fā)頭暈，經(jīng)枕頸后融合術(shù)后癥狀消失。另4例頸椎屈伸位X線片顯示有不穩(wěn)征象者，頸椎中下段椎間盤(pán)切除，植骨穩(wěn)定手術(shù)，術(shù)后癥狀2例消失，2例明顯減輕。李軍偉等^⑿對(duì)伴有昡暈的頸椎病不穩(wěn)癥28例進(jìn)行了頸前路手術(shù)，也取得了92.99%的優(yōu)良率。但是對(duì)交感型頸椎病的病人的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)該嚴(yán)格把握。筆者認(rèn)為對(duì)于頸椎不穩(wěn)定所致的交感型頸椎病在確定其關(guān)系前提下，根據(jù)影像學(xué)上不穩(wěn)的特點(diǎn)，再選擇手術(shù)。賈連順^⒀關(guān)于頸椎病手術(shù)指征認(rèn)為，頸椎病外科干預(yù)范圍限于脊髓型頸椎病，持續(xù)發(fā)作嚴(yán)重根性疼痛的神經(jīng)根型頸椎病及少數(shù)有選擇的明顯不穩(wěn)并有嚴(yán)重局部癥狀的頸椎病。頸椎病是一種常見(jiàn)的退變性疾病，目前尚沒(méi)有一種公認(rèn)的方法或體系能夠全面客觀地評(píng)價(jià)頸椎病的外科治療結(jié)果。周非非等^⒁提出生存質(zhì)量在內(nèi)的綜合評(píng)價(jià)體系是今后我國(guó)頸椎病外科治療效果評(píng)價(jià)的發(fā)展方向，值得肯定。

現(xiàn)階段對(duì)本病發(fā)病機(jī)制的研究都以頸椎失穩(wěn)為著眼點(diǎn)。但頸椎不穩(wěn)不是唯一因素，還與頸椎大小、骨贅形成、椎間盤(pán)突出及脊髓對(duì)缺血的耐力有關(guān)^⒂，且大部分是在臨床診斷、療效有結(jié)果后，逆向得出的結(jié)論。應(yīng)多學(xué)科通力協(xié)作，建立公認(rèn)的的重復(fù)性強(qiáng)的試驗(yàn)動(dòng)物模型，從多方面進(jìn)行深層次的探索，找出交感型頸椎病最根本的發(fā)病機(jī)制，為診斷治療本病提供依據(jù)和新方法。

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