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宮頸癌放射治療技術(shù)的新發(fā)展

發(fā)布時間:2013/11/21 10:22:24

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤,在發(fā)展中國家,宮頸癌的發(fā)病率和死亡率位居第二。放射治療可以作為根治性方法,也可以作為早期宮頸癌手術(shù)的輔助治療。放射治療的主要方法是外照射和腔內(nèi)照射。

目前大部分早期宮頸癌選擇手術(shù)治療,術(shù)后病理顯示有高危因素者如邊緣陽性,宮旁受累,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等需要進行術(shù)后放療。宮頸癌術(shù)后放療主要治療亞臨床病灶,以外照射為主,照射劑量一般不會超過正常組織的耐受劑量。盆腔調(diào)強放療(IM-WPRT)能使小腸的受照射體積減少66%,直腸受照射體積減少64%,膀胱的受照射體積減少42,PTV體積相同,急性反應(yīng)明顯減少。

由于卵巢功能對射線非常敏感,即使受到小劑量也會影響其功能,故對卵巢的功能保護主要是盡可能減少對卵巢的照射。目前婦科腫瘤醫(yī)生在手術(shù)時多數(shù)會對卵巢進行移位,如果卵巢懸吊的位置比較合適,應(yīng)用調(diào)強放療技術(shù)可以在照射時完全避開,從而可能對卵巢功能有保護作用。

宮頸癌的根治性放療方法是外照射和腔內(nèi)照射的合理組合。全盆腔照射是宮頸癌外照射放療的傳統(tǒng)射野。隨著近年來宮頸癌治療中放和增敏化療的結(jié)合已成為標(biāo)準(zhǔn)方法,腸道,膀胱和血液的并發(fā)癥的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度增加。

芝加哥的Kochanski等首先報告了應(yīng)用調(diào)強放療技術(shù)治療宮頸癌的結(jié)果。應(yīng)用盆腔IMRT加腔內(nèi)放療,部分病人接受同步順鉑化療。結(jié)果顯示,病人3年無病生存率(DFS)達72.7%,12例病人復(fù)發(fā);未手術(shù)病人的3年DFS為67.8%,手術(shù)組病人為78.9%。IMRT的引入主要減少了胃腸道和血液的毒性反應(yīng),初步的研究結(jié)果顯示應(yīng)用IMRT的腫瘤控制率與以往相似。

2012年在美國放射治療年會上,來自印度的報告顯示,應(yīng)用調(diào)強放療技術(shù)治療43例2B-3B的宮頸癌病人,隨訪20月,7例病人復(fù)發(fā),18個月的DFS僅為65.2%。來自法國的報告顯示應(yīng)用螺旋斷層調(diào)強技術(shù)治療97例宮頸癌,隨訪12月,27例失敗,其中12例局部復(fù)發(fā),療效較差。說明在宮頸癌的根治性治療中,應(yīng)用調(diào)強放療技術(shù)還有很多問題沒有解決。目前影像引導(dǎo)的外照射(IGRT)多應(yīng)用是直接安裝在加速器上的錐形束CT實現(xiàn)。在加速器治療前,首先利用CBCT成像獲取確切照射區(qū)域內(nèi)的腫瘤和正常組織的定位信息,將獲取的體積影像數(shù)據(jù)與相應(yīng)的計劃CT資料及優(yōu)化劑量分布結(jié)果進行對比。

采用自動配準(zhǔn)模式與手動配準(zhǔn)模式。圖像配準(zhǔn)時由醫(yī)生和治療師根據(jù)患者解剖結(jié)構(gòu)中的骨性標(biāo)志和靶區(qū)位置進行配準(zhǔn)。腔內(nèi)放療是宮頸癌根治性放療的主要方法。用可用于CT/MRI的施源器,在施源器每次置入后進行斷層影像掃描,在三維影像上描繪靶體積和OAR的位置,以三維影像為基礎(chǔ)設(shè)計治療計劃,可進行靶體積和OAR的劑量優(yōu)化,用體積直方圖(DVH)分析判斷,這就是影像引導(dǎo)的適應(yīng)性近距離治療。雖然整個過程復(fù)雜費時,但能精確顯示靶區(qū)和OAR劑量,利用新的標(biāo)準(zhǔn)進行劑量評估。對于影像引導(dǎo)的腔內(nèi)放療的研究目前的資料較少,只有一個基于GECESTRO推薦方法的系列研究:200例病人,前瞻性臨床研究,應(yīng)用MRI為基礎(chǔ)勾畫靶區(qū)進行IGABT,3DEBRT加同步化療。最近發(fā)表了145例病人的結(jié)果(RADIA ONCOL83;148-155;2007):對于大部分是IIB和IIIB的病人,3年的局部控制率是85%。 對 于局限期病變( 在診斷時2 ~ 5 c m),局部控制率在95%以上。與1998~2000期間的病人比較,在應(yīng)用IGABT的期間(2001~2003,局部控制率從64%增加到82%。這個局部控制率的優(yōu)勢轉(zhuǎn)換為生存的好處是:總的存活率從28%增加到58%,專病存活率從40%增加到62%。

影像引導(dǎo)的適應(yīng)性放療是未來發(fā)展的方向,以GEC-ESTRO報告為主的治療規(guī)范反映了腫瘤體積動態(tài)變化的過程,修正了許多傳統(tǒng)婦科近距離后裝治療的劑量學(xué)觀念。期待更多的宮頸癌適應(yīng)性腔內(nèi)近距離治療的研究,以進一步判斷治療的安全性、有效性,并進一步發(fā)展新的近距離治療劑量學(xué)體系。

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