宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)后切緣陽性患者22例臨床分析
【關(guān)鍵詞】宮頸上皮內(nèi)瘤;變錐切術(shù);切緣陽性
宮頸錐切術(shù)后切緣陽性普遍認(rèn)為是宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervica lintraepithelial neoplasia,CIN)病變復(fù)發(fā)或持續(xù)性的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。本次研究對運(yùn)用宮頸錐切術(shù)治療CINII~I(xiàn)II級術(shù)后切緣陽性患者22例分析報(bào)道如下。
1、資料和方法
1.1 一般資料 2003年1月至2006年12月期間永康市紅十字會醫(yī)院收治的328例CINII-III級患者,以電子陰道鏡下多點(diǎn)活檢的病理結(jié)果為診斷CIN的標(biāo)準(zhǔn),均接受宮頸錐切術(shù)治療。術(shù)后病理檢查證實(shí)切緣陽性22例(6.7%),患者年齡26~49歲,平均(35.21±9.90)歲,其中切緣陽性處為CINI級12例,CINII級3例,CINIII級7例,其中伴有高危型人乳頭瘤病毒(HPV)感染21例。
1.2 CIN的診斷 依據(jù)根據(jù)細(xì)胞異常的程度,CIN病可分為3級。CINI級:異型性細(xì)胞局限在鱗狀上皮層的下1/3;CINII級:異型性細(xì)胞局限在鱗狀上皮層的下1/3~2/3;CINIII級:異型性細(xì)胞幾乎累及全部上皮細(xì)胞層,即宮頸重度不典型增生及原位癌。所有病理檢查均由專業(yè)病理醫(yī)師做出診斷。
1.3 HPV-DNA檢測方法 使用美國Digene公司提供的HC-IIHPV-DNA檢測試劑盒檢測樣本中的HPV-DNA含量,可1次檢測13種高危型HPV病毒(包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、69型)。判斷HPV陽性結(jié)果診斷界值:HPV-DNA含量為檢測樣本的相對光單位(relativelightunit,RLU)/標(biāo)準(zhǔn)陽性對照的RLU≥1.0,相當(dāng)于標(biāo)本中檢出的HPV負(fù)荷量≥1.0pg/ml。
1.4 治療方法 選擇在月經(jīng)干凈后3~7d行宮頸錐切術(shù),患者取膀胱截石位,暴露宮頸后用碘液染色明確病灶范圍,距宮頸病灶外0.5cm處用手術(shù)刀或高頻電波刀做一錐形環(huán)切,錐高2.0cm,切除組織標(biāo)記部位做病理檢查。
1.5 隨訪 術(shù)后3月第1次隨防,記錄陰道出血、分泌物、宮頸修復(fù)、月經(jīng)周期表現(xiàn)等情況,術(shù)后2年內(nèi)每3月隨訪1次,行液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查、電子陰道鏡交替檢查并活檢。同時(shí),所有患者均每6月作HPV-DNA檢測。
2、結(jié)果
本組22例患者中,術(shù)前宮頸表現(xiàn)為中度糜爛13例,重度糜爛9例,宮頸錐切術(shù)后創(chuàng)面均愈合,表面光滑。7例CINIII級患者中,2例術(shù)后3月再行宮頸錐切術(shù)復(fù)切,術(shù)后隨訪無異常;5例患者選擇隨訪,其中1例隨訪20月時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌,行宮頸癌根治術(shù),術(shù)后隨訪無異常;4例隨訪后發(fā)現(xiàn)CIN病灶自然消退,隨訪至今未發(fā)現(xiàn)CIN,并有1例患者于術(shù)后37月足月平產(chǎn)一活嬰。12例切緣CINI級和3例切緣CINII級患者均選擇隨訪,目前已隨訪4~46月,發(fā)現(xiàn)CIN病灶均自然消退。
3、討論
近年來,由于人們保健意識的增強(qiáng)以及檢查手段的不斷更新,宮頸上皮內(nèi)瘤變這一宮頸癌前期病變的檢出率不斷增加,高頻電波刀作為一種治療方法,逐步應(yīng)用于臨床。高頻電波刀是通過金屬絲內(nèi)電極尖端產(chǎn)生38mHz的超高頻電波,因組織本身的阻抗吸收電波,瞬間產(chǎn)生高熱,使細(xì)胞內(nèi)水分形成蒸汽來完成切割、止血等手術(shù)目的,一般認(rèn)為術(shù)后切緣病理組織學(xué)是評價(jià)手術(shù)是否成功的一個(gè)指標(biāo)。Gimpelson等②指出切緣有高級別的非典型增生、累及腺體、多點(diǎn)病灶是殘留或復(fù)發(fā)預(yù)測指標(biāo)。如何掌握手術(shù)切除組織的深度和范圍,既保證切除邊緣陰性,降低病變復(fù)發(fā)率,又不至于因怕切緣陽性致使切除組織過多,是當(dāng)前CIN手術(shù)研究的一個(gè)重要內(nèi)容和發(fā)展方向。臨床實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)宮頸錐切術(shù)的效果主要與宮頸病變的范圍有關(guān),本次研究病例中宮頸中、重度糜爛占100%,宮頸病變達(dá)全唇甚至陰道彎隆部受累,手術(shù)切凈較為困難。因此,對于肉眼宮頸病變范圍大的患者,手術(shù)時(shí)要仔細(xì),運(yùn)用多種電極按照碘試驗(yàn)確定的范圍切除病灶。
宮頸錐切術(shù)后切緣陽性的進(jìn)一步治療趨于保守。文獻(xiàn)報(bào)道,宮頸錐切術(shù)治療CINIII級后切緣陽性率為4.1%~41.0%③,本次研究發(fā)現(xiàn)宮頸錐切治療CINII~I(xiàn)II后切緣陽性率為6.7%,與報(bào)道類似。目前普遍認(rèn)為:宮頸切除組織切緣陽性是CIN病變復(fù)發(fā)或持續(xù)性的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素,尤其是宮頸管組織的切緣陽性,復(fù)發(fā)率達(dá)25.0%~50.0%④。因此,切緣陽性患者的處理非常重要。Milojkovic等③主張對切緣處為CINIII級患者,若無隨訪條件應(yīng)再次手術(shù),并提出了CIN行宮頸錐切術(shù)后再次手術(shù)的指征是:①手術(shù)切緣陽性,且隨訪不能保證;②隨訪過程中宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常。本次研究中2例患者切緣處CINIII級術(shù)后拒絕保守處理行再次手術(shù),術(shù)后隨訪無異常發(fā)現(xiàn)。但也有作者認(rèn)為,由于宮頸錐切術(shù)后電凝產(chǎn)生的熱效應(yīng)和傷口愈合過程中的炎癥反應(yīng),CINIII級切緣陽性患者的病變殘余率只有6.0%~27.0%,且大部分切緣陽性處CINIII級在隨訪中并未發(fā)現(xiàn)病灶持續(xù)存在或復(fù)發(fā),因此切緣CINIII患者僅需嚴(yán)密隨訪⑤。本次研究4例切緣CINIII級患者未接受進(jìn)一步處理,錐切術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)CIN病灶自然消退,其中1例患者術(shù)后足月平產(chǎn),但有1例切緣CINIII級患者宮頸錐切術(shù)后隨訪20月時(shí)發(fā)現(xiàn)浸潤癌,行宮頸癌根治術(shù),術(shù)后隨訪無異常。因此,結(jié)合文獻(xiàn)一般認(rèn)為,對于切緣CINIII級強(qiáng)烈要求生育者,可不補(bǔ)充手術(shù),但需密切隨訪;如隨訪宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)檢查異常者,需進(jìn)一步治療,治療方式有再次宮頸錐切術(shù)和子宮切除術(shù);無隨訪條件者,則需再次行宮頸切除術(shù)。選擇再次宮頸錐切術(shù)時(shí),應(yīng)考慮手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)和根治殘余病變的要求,時(shí)間一般在初次宮頸切除治療后3~6月進(jìn)行。本次研究12例切緣CINI級和3例切緣CINII級的患者未予治療,錐切術(shù)后細(xì)胞學(xué)檢查CIN病灶自然消退,隨訪4~46月未發(fā)現(xiàn)CIN。因此主張對切緣CINI~I(xiàn)I級的患者可通過細(xì)胞學(xué)、陰道鏡隨訪進(jìn)行病情監(jiān)測,不需要補(bǔ)充手術(shù)。
不管是采用何種處理方法,CIN患者的隨訪是非常重要的。隨訪時(shí)間和方法可遵循2001年ASCCP推薦的指南⑥。CINII~I(xiàn)II級患者治療后間隔4~6月復(fù)查細(xì)胞學(xué)或細(xì)胞學(xué)和陰道鏡聯(lián)合檢查,連續(xù)3次檢查結(jié)果正常后推薦每年復(fù)查細(xì)胞學(xué)1次;也可以采用高危HPV-DNA檢驗(yàn)作為治療后檢測方法,一般CINII~I(xiàn)II級治療后6月時(shí)測定高危HPV,若陰性則推薦每年1次細(xì)胞學(xué)檢查。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn),高級別CIN患者在治療后的10年內(nèi)其浸潤癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)比較高,因而對于高級別CIN患者治療后應(yīng)每年接受宮頸癌細(xì)胞學(xué)檢查1次,連續(xù)10年后可恢復(fù)到常規(guī)篩查;而對于低級別CIN患者治療后分別在第6、12、24月接受宮頸癌細(xì)胞學(xué)檢查1次,然后恢復(fù)到常規(guī)篩查。
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