【摘要】目的：探討子宮動脈灌注與栓塞在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠治療中宮腔鏡的應(yīng)用價值。方法：對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者先采用子宮動脈灌注與栓塞，7d后聯(lián)合宮腔鏡電切清除妊娠組織。結(jié)果:本組患者21例，介入治療后B超檢查妊娠包塊縮小，且周圍血流信號明顯減少或消失，術(shù)后得到病理結(jié)果證實(shí)。術(shù)后6d患者血βHCG明顯下降，14～30d降至正常，35～62d月經(jīng)來潮，無一例并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論:子宮動脈灌注與栓塞聯(lián)合宮腔鏡電切治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠是目前較安全有效的治療措施。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕 妊娠 宮腔鏡 介入治療

孕卵著床于子宮剖宮產(chǎn)瘢痕稱為子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)是一種罕見而又危險的異位妊娠。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，CSP發(fā)生率呈上升趨勢。此確切病因不清楚，病情兇險，常常發(fā)生不易控制的大出血而切除子宮。若能早診斷，正確處理，則能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前治療仍處于探索階段，無一種理想的、大家一致肯定的治療方案^①。本院成功應(yīng)用子宮動脈灌注與栓塞聯(lián)合宮腔鏡電切清除妊娠組織治療CSP21例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 我院2006年1月～2010年5月共收治23例CSP患者，年齡25～43歲，剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口，剖宮產(chǎn)次數(shù)均為1次,停經(jīng)42～76d，其中3例在院外診斷早孕而行人工流產(chǎn)術(shù)，4例在院外診斷不全流產(chǎn)而行清宮術(shù)，術(shù)中均突然出現(xiàn)陰道大出血至休克而轉(zhuǎn)入我院，因2例年齡41～43歲，無生育要求，B超示子宮下段包塊大(5cm),向漿膜外生長突向貼緊膀胱，則給予輸血、輸液的同時行子宮次全切除術(shù)，其余5例在輸血、輸液糾正休克同時行子宮動脈灌注與栓塞，陰道流血明顯減少。

1.1.2 臨床表現(xiàn) 停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，誤診為自然流產(chǎn)13例，無任何癥狀者8例。

1.1.3 輔助檢查 21例彩色B超檢查剖宮產(chǎn)切口瘢痕處可見妊娠囊，并且6例可見胎心搏動;15例彩色B超檢查剖宮產(chǎn)切口瘢痕處可見混合性包塊侵入肌層，距漿膜層小于5mm，突向漿膜，包塊周圍血運(yùn)豐富，局部包塊最小為2.9cm,最大為5.0cm。血HCG均異常增高,波動于756～38275U/L。

1.2 方法

1.2.1 介入治療 23例CSP患者中，21例行雙側(cè)子宮動脈造影和化療栓塞術(shù)，灌注MTX 25mg、5FU125mg及明膠顆粒，術(shù)后6d復(fù)查彩超及血βHCG，術(shù)后7d行宮腔鏡電切術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 取膀胱截石位消毒鋪巾,用德國Stoze電視宮腔鏡電切環(huán)依次切除胚胎組織至淺肌層。切割過程中出血處電凝止血,切除組織全部送病檢。

1.2.3 隨訪 術(shù)后每周復(fù)查血βHCG，直至降為正常至正常月經(jīng)來潮為止。

2 結(jié)果

本組21例介入治療后B超顯示妊娠包塊縮小，而且其周圍血流信號明顯減少或消失。宮腔鏡檢查見子宮下段瘢痕處附著棕黃色或暗紅色壞死組織物。術(shù)中出血20～100mL，歷時20～40min，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。子宮切除術(shù)后病理：剖宮產(chǎn)瘢痕肌纖維組織內(nèi)可見滋養(yǎng)層細(xì)胞及絨毛結(jié)構(gòu)。病灶處肌層薄弱與瘢痕處纖維組織交錯。子宮下段胎盤附著處可見蛻膜層及肌層缺失，僅見纖維連接組織，未見宮頸腺體包繞，宮腔鏡電切術(shù)后病理結(jié)果為變性壞死的絨毛組織。術(shù)后6d血βHCG明顯下降。14～30d血βHCG降至正常，術(shù)后35～62d月經(jīng)來潮。

王愛麗等.宮腔鏡電切在子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用

3 討論

近年來，文獻(xiàn)報道在既往至少有過一次剖宮產(chǎn)史的婦女所發(fā)生的異位妊娠中，剖宮產(chǎn)疤痕部妊娠約占了6.1%^②。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠見于生育年齡有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的婦女，胚囊著床部位在子宮下段前壁前次剖宮產(chǎn)疤痕處，瘢痕處結(jié)締組織多，局部蛻膜發(fā)育不良，孕囊著床后易植入肌層。剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，F(xiàn)ylstra等^③設(shè)想是由于剖宮產(chǎn)子宮切口愈合缺陷，存在裂隙，孕卵進(jìn)入裂隙并深深種植于疤痕內(nèi);也有人認(rèn)為可能與剖宮產(chǎn)疤痕局部解剖和生化因子改變有關(guān)，隨著妊娠的進(jìn)展,由于妊娠胚囊種植于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，患者發(fā)生大出血，胎盤植入，子宮破裂的危險逐漸增加，以往剖宮產(chǎn)疤痕妊娠病例往往誤診為不全流產(chǎn)而直接清宮，在刮宮中絨毛不能完全剝離,子宮下段肌纖維缺乏，不能有效的收縮,血竇開放不能自行關(guān)閉，出^⑥血不能自止，由此引發(fā)無法控制的術(shù)中、術(shù)后大出血^④，大大增加了患者手術(shù)中的風(fēng)險，可能導(dǎo)致子宮喪失甚至危及生命，使青年婦女失去生育能力，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，人們提高了對該病的重視。目前CSP最常用而可靠的診斷方法為腹部彩超及陰道超聲檢查，在CSP早期妊娠時可見子宮頸管正常，宮腔內(nèi)無妊娠囊，子宮峽部前壁見包塊;向外突起，突向膀胱，孕囊呈低回聲區(qū)，偶見胚芽及心血管搏動。孕囊與膀胱之間肌壁菲薄，孕囊周圍有豐富的彩色血流信號，呈高流低阻狀態(tài)^⑤。CSP一旦于早期妊娠明確診斷，就應(yīng)立即選擇合適方式終止妊娠。有學(xué)者認(rèn)為,采用介入方法栓塞雙側(cè)子宮動脈,不僅可以成功地保留子宮,而且可以降低病死 , 宮腔鏡是近年興起的微創(chuàng)手術(shù)方式,Wang等[7]認(rèn)為宮腔鏡清楚地分辯妊娠囊及血管在胚囊種植部位的分布。胚囊可從子宮壁上取出，血管可以被充分電凝，以防術(shù)后出血。本文中采用子宮動脈灌注與栓塞聯(lián)合宮腔鏡電切治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠可有效減少患者術(shù)中，術(shù)后大出血的風(fēng)險，成功保留子宮。介入治療后MTX及5FU的殺胚作用24h內(nèi)達(dá)高峰，1周左右胚胎壞死、局部機(jī)化，而明膠海綿于14～21d開始吸收，栓塞術(shù)后1周行宮腔鏡電切術(shù)較妥。因此,介入治療、微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)今醫(yī)學(xué)治療的主流，將二者聯(lián)合治療易發(fā)生大出血的子宮疤痕妊娠，前者動脈定位準(zhǔn)確，化療劑量小，不良反應(yīng)小，殺胎作用可靠，顯效快，后者直視宮腔，定位準(zhǔn)確，病灶切除徹底，并能直視下電凝創(chuàng)面止血，避免出現(xiàn)普通刮宮術(shù)容易造成子宮穿孔或創(chuàng)面大出血無法止血需緊急行子宮切除術(shù)的狀況，治愈率為100%，術(shù)后不影響今后生育。

總之，CSP是一種高度危險的異位妊娠。本病確診主要依靠陰道彩超及血βHCG檢測。確診后應(yīng)避免盲目清宮術(shù)，以免引起大出血。目前治療仍處于探索階段，無一種理想的、大家一致肯定的治療方案，子宮動脈灌注與栓塞聯(lián)合宮腔鏡電切治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠是目前較安全有效的治療措施，值得推廣使用。

【參考文獻(xiàn)】

1 Lam PM, Lok W, Lau TK. Unsuccessful medical treament of cesarean scar ectopic pregnancy with systemic methotrexatea report of two cases[J]. Acte Obstet Gynecol Scand,2004,83(1): 108111.

2 Seow KM ,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management [J]. Ultrasund Obstet Gynecol,2004,23(3):247253.

3 Fylstra DL, PoundChang T, Miller MC, et al. Ectop icpregnancy within a caesarean delivery scar:a case report[J].Am J Obste Gynecol,2002,187:302304.

4 韋浪花,莊亞玲. 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處早期妊娠70例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2007,42(7):487488.

5 戴鐘英. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(6):339341.

6 Yang MJ, Jeng MH. Combination of transarterial emboliization of uterinear arteries and cinservative surgical treatment for pregnancy in a cesarean section section scar,a report of 3 cases[J]. J Reprod Med,2003,48(3):213216.

7 Wang CJ, Chao AS, Yuen LT, et al. Endoscopie management of cesarean scar pregnancy [J].Fertil Steril,2006,85(2):494.e1494.e4.