宮腔鏡診斷及治療子宮內(nèi)膜息肉臨床分析
【摘要】 目的:探討宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉(EP)的準確性及治療的有效性、安全性。方法 回顧性分析宮腔鏡檢查診斷及可疑EP107例患者的臨床資料。結果:全部病例均在B超監(jiān)護下完成宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術,無一例手術并發(fā)癥。術后病理診斷EP97例,宮腔鏡診斷符合率90.6%。宮腔鏡治療后,月經(jīng)增多為主訴者有效率為84%,陰道不規(guī)則出血為主訴者有效率為100%,原發(fā)不孕為主訴者妊娠成功率為33.3%。結論:B超監(jiān)護下行宮腔鏡診斷和治療EP是一種安全有效的方法,不孕癥患者應常規(guī)行宮腔鏡檢查評價宮腔情況。
【關鍵詞】 子宮內(nèi)膜息肉 宮腔鏡手術 診斷 治療
子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyp,EP)是生育期及更年期前后婦女的常見病,可引起月經(jīng)增多、陰道不規(guī)則出血、腹痛等癥狀,也是導致不孕的原因之一①。傳統(tǒng)的診斷和治療方法是診斷性刮宮(診刮),但漏診率很高,并且刮宮不能完全刮出息肉組織,同時還造成了正常子宮內(nèi)膜的損傷。隨著宮腔鏡的應用,EP的確診率大大提高,并得到有效的治療②?,F(xiàn)將我科2006年4月—2008年8月門診宮腔鏡檢查診斷及可疑EP、入院行宮腔鏡手術治療的107例患者的臨床資料進行分析總結。
1 資料和方法
1.1 一般資料 宮腔鏡檢查診斷及可疑EP患者107例,年齡最小22歲,最大72歲,平均(41.92±13.77)歲,其中絕經(jīng)期婦女15例。以月經(jīng)紊亂(月經(jīng)增多、經(jīng)期延長、周期縮短)為主要癥狀者64例,以陰道不規(guī)則出血(月經(jīng)中期出血、絕經(jīng)期出血)為主要癥狀者26例,其余17例B超提示子宮內(nèi)膜增厚。合并壁間小肌瘤者14例,合并子宮內(nèi)膜增殖癥者22例,合并不孕患者15例。107例入院行宮腔鏡手術,切除物送病理檢查。
1.2 方法
1.2.1 手術器械 Olympus公司生產(chǎn)的4.5cm、6.5cm連續(xù)灌流宮腔鏡檢查鏡,24F及27F被動式連續(xù)灌流可旋轉電切鏡。灌流液為5%甘露醇液。
1.2.2 宮腔鏡檢查術 全部病例在門診進行宮腔鏡檢查,膨宮壓力為100mmHg(1mmHg=0.133kPa),灌流速度為260ml/min。2%利多卡因宮頸局部浸潤麻醉后,置入宮腔鏡,全面檢查宮腔,明確息肉及可疑物位置、大小及數(shù)目后收入院。
1.2.3 宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(TCRP) 術前晚行宮頸擴張術(擴張術前30min給予吲哚美辛栓100mg肛塞)。靜脈麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉,常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸,鉗夾宮頸前唇,探宮腔深度后用Hegar擴張宮頸管至10.5~11.5號,置入手術鏡,膨宮壓力100~150mmHg,灌流速度260~300ml/min, 電切功率80W,電凝功率60W,宮腔鏡直視下環(huán)狀電極電切息肉基底部,完整切除息肉。手術在B超監(jiān)護下進行。術后常規(guī)預防感染治療。
1.2.4 觀察指標與隨訪 觀察指標為息肉個數(shù)及大小、術中及術后并發(fā)癥、手術時間,術后隨訪了解臨床癥狀治愈情況、不孕患者術后妊娠率。
2 結 果
2.1 術中情況 手術均順利完成,無一例術中并發(fā)癥,手術時間6~20min,宮腔深度(7.4±1.5)cm。贅生物單發(fā)52例,多發(fā)55例,平均(3.21±1.55)個,直徑(2.04±1.10)cm。宮腔鏡下息肉及可疑物為有蒂的贅生物,呈柱狀或長圓形,表面光滑與周圍內(nèi)膜顏色相近,質(zhì)軟,表面無異型、粗大血管。
2.2 宮腔鏡診斷與術后病理診斷比較
2.2.1 宮腔鏡術中診斷結果 107例中單純息肉82例, 息肉合并子宮黏膜下肌瘤10例,息肉合并子宮內(nèi)膜增生過長14例,息肉合并子宮縱隔1例。
2.2.2 術后病理診斷結果 107例中EP為97例,子宮黏膜下肌瘤2例,增生期內(nèi)膜3例,分泌期內(nèi)膜2例,增生過長內(nèi)膜3例。97例EP中單純子宮內(nèi)膜息肉80例(82.5%),頸體交界息肉3例(3.1%),EP伴單純增生過長8例(8.25%),腺肌瘤型息肉4例(4.1%),中度不典型增生型息肉1例(1.0%),腺囊性增生息肉1例(1.0%)。本組宮腔鏡診斷與術后病理診斷符合率為90.6%。
2.2.3 術后療效 有效隨訪89例,失訪18例,平均隨訪時間12.1個月。術后無一例發(fā)熱、明顯腹痛、感染、大出血等并發(fā)癥,術后陰道血性分泌物持續(xù)5~10天,量少于月經(jīng)量。以月經(jīng)紊亂為主訴者64例,56例(87.5%)完全治愈,6例(9.4%)明顯好轉,2例(3.0%)復發(fā),復發(fā)病例再次行TCRP術后至今未復發(fā)。以月經(jīng)中期出血、絕經(jīng)后出血為主訴者25例,100%完全治愈,隨訪期間無復發(fā)病例。合并不孕癥15例(原發(fā)不孕13例,繼發(fā)不孕2例),手術后隨訪10例,5例成功妊娠,占33.3%。
3 討 論
3.1 宮腔鏡檢查對EP的診斷價值 傳統(tǒng)診斷子宮內(nèi)膜病變的方法是經(jīng)腹部或經(jīng)陰道超聲檢查、診刮,但各有其局限性。雖然經(jīng)陰道超聲觀察內(nèi)膜變化較清晰,對本病的檢出率有良好的敏感性及可信度③;但當息肉較小、子宮內(nèi)膜處于增生期時,其準確性下降。診刮術作為宮腔內(nèi)病變的常規(guī)檢查及治療手段,有時能刮出典型息肉而確診,但假陰性機會很多。由于息肉本身缺乏特異性結構,一旦被刮匙刮碎,病理常難以做出準確的診斷。診刮為盲視手術,可能遺漏,即使有經(jīng)驗的婦科醫(yī)生,刮宮后內(nèi)膜殘留率亦高達20%~25%④。有文獻報道診刮可能遺漏1/3~1/4宮腔面積,且息肉蒂部為表面光滑的纖維結締組織,難以刮除。國外文獻報道,刮宮可使50%~85%的內(nèi)膜息肉漏診⑤。而宮腔鏡下可清楚地看見息肉,刮宮或切除息肉時不會遺漏,有報道稱宮腔鏡檢查的敏感度為95.3%,假陽性率為16.67%⑥,其區(qū)分良惡性病變的能力大大高于B超,敏感度為84%,假陽性率為15%?;罱M織檢查更是保證了診斷的準確性⑦。本組97例EP鏡下診斷與病理診斷一致,符合率達90.6%。
本組中10例宮腔鏡下診斷EP與病理檢查結果不符。分析原因如下:①電切時將息肉切碎,形態(tài)不完整,而息肉結構與子宮內(nèi)膜相似,故與子宮內(nèi)膜難以鑒別。②可能由于病理切片的角度問題而未能看到息肉結構。③小的1型黏膜下肌瘤易與EP相混淆。④分泌期水腫的內(nèi)膜或子宮內(nèi)膜增殖癥的內(nèi)膜可呈息肉樣形態(tài)而不是真正的EP。⑤靠近宮頸內(nèi)口處的宮頸管息肉易與EP相混淆。⑥宮腔鏡檢查對惡性病變確診有難度,需病理進一步證實。
3.2 TCRP的治療效果 TCRP手術可以在直視下徹底切除息肉,而不損傷子宮內(nèi)膜,是惟一能夠看清息肉蒂部自其根部切除的方法①。此外,TCRP是宮腔鏡手術中并發(fā)癥最少的⑧。本組107例TCRP無一例術中、術后并發(fā)癥,包括感染、子宮穿孔、宮腔粘連、水中毒等。2例宮腔鏡檢查證實EP復發(fā)后又成功進行了TCRP術,隨訪期間未再復發(fā)。
TCRP手術的安全性、有效性:①手術時間短,宮腔內(nèi)操作時間(8.5±8.8)min,膨宮液吸收過量的可能性最大程度降低。②息肉為有蒂的贅生物,切除位置明確,不易損傷宮壁,子宮穿孔和腹腔內(nèi)臟器的損傷最大程度降低。③電切后血管即凝固,很少出血。④出血少、內(nèi)膜損傷小,故宮腔粘連、宮腔積血和術后感染可能性也大大降低。⑤術中B超監(jiān)護,擴宮時可以指示擴宮棒進入方向,電切時可提示術者切割深度、方向,均可避免子宮穿孔。
3.3 EP與不孕癥 在本組不孕癥患者的宮腔鏡檢查中,子宮內(nèi)膜息肉的檢出率為35.9%。文獻報道⑨子宮腺肌癥合并EP患者,單純TCRP術可提高妊娠率。本研究顯示不孕癥患者單純切除子宮內(nèi)膜息肉后有33.3%成功妊娠,也進一步證實了子宮內(nèi)膜息肉是導致不孕的原因之一。
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