【摘要】目的：探討產(chǎn)科急癥子宮切除的指癥及手術(shù)時(shí)機(jī)。方法：回顧分析樟木頭醫(yī)院2000年1月～2009年6月產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)的病歷資料。結(jié)果：共有18458例產(chǎn)婦，其中有18例行子宮切除，發(fā)生率為0.98‰，其原因依次為：子宮收縮乏力6例(33.33%)，其中剖宮產(chǎn)分娩發(fā)生5例(27.78%)，陰道分娩1例(5.56%);胎盤因素8例(44.44%)，其中胎盤早剝3例，前置胎盤5例;羊水栓塞3例(16.67%;子宮破裂1例(5.56%)，無(wú)孕產(chǎn)婦死亡。結(jié)論：適時(shí)產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)是搶救產(chǎn)后大出血產(chǎn)婦生命的重要措施。

【關(guān)鍵詞】 急癥子宮切除 產(chǎn)后出血 手術(shù)指征 手術(shù)時(shí)機(jī)

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科危險(xiǎn)并發(fā)癥，可導(dǎo)致產(chǎn)婦短時(shí)內(nèi)死亡，是孕產(chǎn)婦死亡的首位因素。產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)是制止子宮繼續(xù)出血，搶救產(chǎn)后嚴(yán)重出血產(chǎn)婦生命的最后手段。掌握子宮切除時(shí)機(jī)，既可挽救產(chǎn)婦生命，又避免過(guò)早切除子宮。本文對(duì)我院2000年1月～2009年6月產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)的病歷資料進(jìn)行了回顧分析。

資料與方法

我院2000年1月～2009年6月共分娩18 458例，共有18例行了急性子宮切除術(shù)(分娩總數(shù)的0.98‰。18例子宮切除患者年齡為25～39歲，平均31.2歲;孕周為29+3～41+5周，平均38.3周;孕次1～8次，初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦15例;16例為剖宮產(chǎn)，2例為陰道分娩。18例全部為流動(dòng)人口。

手術(shù)方式及時(shí)機(jī)：18例中，行子宮次全切除15例，3例行全宮切除術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)中切除子宮15例，剖宮產(chǎn)術(shù)后5小時(shí)切除子宮1例，陰道分娩后2小時(shí)切除子宮2例。

失血量和輸血：失血最少1500ml，最多5000ml，平均3100ml。所有病例都輸了成分血，18例輸紅細(xì)胞4～18U;15例輸血漿200～1200ml;13例輸冷沉淀15～25U。

結(jié) 果

發(fā)生率：本院急癥子宮切除術(shù)發(fā)生率為0.98‰。其中剖宮產(chǎn)16例(88.89%);陰道分娩2例(11.11%);經(jīng)產(chǎn)婦占83.33%，初產(chǎn)婦占16.67%。

子宮切除原因：17例急癥子宮切除病例中，子宮收縮乏力6例，其中4例剖宮產(chǎn)術(shù)中因出血多，經(jīng)藥物加強(qiáng)宮縮、按摩子宮、宮腔填紗、結(jié)扎子宮血管等措施仍出血不止，產(chǎn)婦出現(xiàn)休克而行切除術(shù)，其中3例為經(jīng)產(chǎn)婦;1例剖宮產(chǎn)術(shù)后切除者為初產(chǎn)婦，術(shù)后回病房2小時(shí)發(fā)生出血，經(jīng)積極處理仍出血洶涌，在剖宮產(chǎn)術(shù)后5小時(shí)再次手術(shù)切除子宮;陰道分娩2小時(shí)切除1例，為經(jīng)產(chǎn)婦第三產(chǎn)，產(chǎn)前血色素86g/L，胎盤娩出后即出血，1個(gè)半小時(shí)出血達(dá)2500ml，經(jīng)宮腔填紗仍繼續(xù)出血并發(fā)休克。胎盤早剝3例，因并發(fā)DIC和子宮卒中，子宮出血不止而切除子宮。前置胎盤5例，1例入院時(shí)已大量出血，休克，術(shù)中見子宮下段胎盤附著面廣泛出血，因病情急、危重而切除子宮，2例瘢痕子宮合并前置胎盤，下段胎盤附著面廣泛出血，經(jīng)藥物加強(qiáng)宮縮、局部縫扎出血點(diǎn)、結(jié)扎子宮血管、宮腔填紗等處理，病情仍加重，行子宮切除;2例伴部分胎盤植入出血，獲術(shù)后病理確診。羊水栓塞3例，其中1例是初產(chǎn)婦，胎膜早破靜滴縮宮素，在潛伏期出現(xiàn)寒戰(zhàn)，胎心率下降，即靜脈注射地塞米松，行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)DIC，失血性休克而切除子宮;1例剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)嗆咳，隨后出現(xiàn)休克、DIC，在出血2200ml時(shí)，而行子宮切除;1例陰道分娩后持續(xù)出血且不凝，出血量與休克不成比例，經(jīng)保守綜合措施治療病情仍繼續(xù)加重，休克不能控制而切除子宮。子宮破裂1例，為游醫(yī)不規(guī)范用縮宮素導(dǎo)致子宮破裂，破裂口不規(guī)則，修補(bǔ)困難而行子宮切除。

母兒預(yù)后：18例患者全部治愈出院，出院時(shí)均仍有中度以上貧血。12例2周后復(fù)查血色素在10g以上，1個(gè)月后15例血色素在10g以上，2例失訪。新生兒存活14例，其中1例胎盤早剝死胎;1例前置胎盤早產(chǎn)兒重度窒息，家屬放棄治療死亡;1例子宮破裂胎死宮內(nèi)。

討 論

手術(shù)指征：胎盤因素引起難以控制的產(chǎn)科出血，是近年來(lái)產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)最重要的手術(shù)指征^①,胎盤因素是本組的首要原因占47.05%。胎盤因素升高是與孕產(chǎn)次和流產(chǎn)次數(shù)增多、生殖道感染有關(guān)，前置胎盤、胎盤植入使產(chǎn)后出血發(fā)生率增加，導(dǎo)致子宮切除率高。重度胎盤早剝合并凝血功能障礙和子宮卒中，如能盡早終止妊娠，糾正凝血功能障礙，促進(jìn)子宮收縮，減輕子宮卒中，可避免子宮切除。

子宮收縮乏力是本文的次要原因。子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因，故防治子宮收縮乏力能有效降低產(chǎn)后出血發(fā)生。當(dāng)發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)立即給予按摩子宮、縮宮劑、宮腔填塞紗條，結(jié)扎子宮血管、B-Lynch縫合，有條件的醫(yī)院還可選擇子宮動(dòng)脈栓塞等措施，但當(dāng)保守治療不能控制出血，或出血洶涌危及產(chǎn)婦生命時(shí)，需行效果確切的子宮切除術(shù)。

羊水栓塞是極危重的分娩并發(fā)癥，引起產(chǎn)后出血是由于凝血功能障礙，且常需切除子宮，阻斷羊水有形物質(zhì)持續(xù)進(jìn)入母體血管，才能糾正凝血功能，控制出血。

子宮破裂往往是由于游醫(yī)接生和用縮宮素不當(dāng)引起，也見于瘢痕子宮瘢痕破裂，當(dāng)破裂口無(wú)法修補(bǔ)或并發(fā)感染時(shí)，應(yīng)行子宮切除。

產(chǎn)科急癥子宮切除時(shí)機(jī)：產(chǎn)科急癥子宮切除的目的是止血，在采取充分的搶救措施均無(wú)效、產(chǎn)后大出血影響到產(chǎn)婦生命時(shí)，應(yīng)立即切除子宮，未抓住最佳切除時(shí)機(jī)會(huì)導(dǎo)致增加手術(shù)難度，加重患者病情，甚至錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)。子宮收縮乏力、前置胎盤、胎盤植入引起的產(chǎn)后出血，在經(jīng)保守治療無(wú)法解除這些病因或無(wú)法恢復(fù)病理改變，出血仍難以控制者，則立即行子宮切除術(shù)^①。對(duì)合并凝血功能障礙引起的出血，因病因不同，處理也不盡相同。胎盤早剝引起的凝血功能障礙和子宮卒中，在盡快娩出宮內(nèi)妊娠物，切斷促凝物質(zhì)進(jìn)入血液后，同時(shí)大量補(bǔ)充凝血因子，熱敷按摩子宮，往往能在短時(shí)內(nèi)糾正凝血功能，促進(jìn)卒中的子宮恢復(fù)，避免切除子宮。羊水栓塞因引起凝血功能障礙及子宮創(chuàng)面大量出血，羊水持續(xù)通過(guò)子宮進(jìn)入血液循環(huán)使產(chǎn)后出血難以控制，故當(dāng)栓塞有大量出血，短時(shí)內(nèi)又不能控制時(shí);或雖出血不是很洶涌，但持續(xù)不斷，病人合并休克、通氣功能障礙、凝血功能障礙難糾正時(shí)，要當(dāng)機(jī)立斷切除子宮，這樣既可阻止羊水持續(xù)進(jìn)入血液循環(huán)，又可減少胎盤剝離面及大血竇出血，能使搶救獲得成功^②，不能與其他因素引起出血的處理等同，拘泥于出血量達(dá)到嚴(yán)重時(shí)才切除，避免錯(cuò)失時(shí)機(jī)導(dǎo)致不可逆。當(dāng)仍持續(xù)出血需要切除子宮，但存在休克和凝血功能障礙時(shí)，要積極抗休克，糾正凝血功能障礙的同時(shí)行子宮切除術(shù)，不要等到完全糾正了才做。因產(chǎn)后出血未糾正，休克和凝血功能障礙往往很能糾正，如錯(cuò)過(guò)手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，很可能出現(xiàn)嚴(yán)重的組織水腫、解剖不清、創(chuàng)面滲血等情況，增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，甚至還沒(méi)等到糾正休克和凝血功能障礙，病人就已失去搶救時(shí)間。

產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)式：由于產(chǎn)后出血需要切除子宮時(shí)，病人大都處于較重的休克、凝血功能障礙，故宜選擇操作簡(jiǎn)單、損傷少、時(shí)間短的子宮次全切除術(shù)，且子宮次全切除術(shù)保留了宮頸，符合婦女的生理和心理要求。但對(duì)子宮破裂至宮頸、羊水栓塞、宮頸出血、宮頸有病變時(shí)，行子宮全切術(shù)。術(shù)時(shí)動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、快速，注意此時(shí)病人組織水腫、脆、解剖不清，避免損傷到大血管加重手術(shù)難度，也要避免縫扎不緊導(dǎo)致術(shù)后出血。術(shù)后放置腹腔引流管監(jiān)測(cè)術(shù)后腹腔有無(wú)出血情況。

急癥子宮切除是快速控制子宮出血，搶救危重產(chǎn)婦生命的確切有效措施，但子宮的存在在婦女生理和心理上有特定的作用，尤其是對(duì)于年輕的、無(wú)子女的孕產(chǎn)婦，因此不能濫用，對(duì)于難以控制并危及產(chǎn)婦生命的產(chǎn)后出血，則應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行子宮切除術(shù)，挽救產(chǎn)婦生命[3]，不能遲疑不決，失去最佳搶救時(shí)機(jī)。

【參考文獻(xiàn)】

1 賀晶,徐東.急癥子宮切除術(shù)在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用及評(píng)估.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2009,25(2):112-113.

2 王瑩.圍產(chǎn)期子宮切除32例分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2002,18(3):135.

3 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2002,80251:761.