自2017年1月9日，國務院醫(yī)改辦發(fā)布《關于在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)》以來，4個月過去了。近期，包括醫(yī)改辦在內的相關部門再加緊搜集一線信息，種種跡象表明，兩票制政策或有進一步的調整、完善。

醫(yī)改辦就“兩票制”，約諾華、輝瑞等外企

來自商務部的消息，5月8日，中國外資協(xié)會與國務院醫(yī)改辦就“兩票制”相關問題舉行了溝通會。

國務院醫(yī)改辦督導處朱永峰處長介紹了“兩票制”出臺的背景以及目的和意義，默克雪蘭諾、諾華和輝瑞等13家跨國公司藥企負責人參會發(fā)言并進行互動交流。國務院醫(yī)改辦監(jiān)察專員賴詩卿做總結講話。

交流會的具體內容并未有詳細的報道，不過藥企對于“兩票制”執(zhí)行中的出現(xiàn)的問題，肯定是討論的內容之一，想必醫(yī)改辦舉辦兩票制專題交流會的目的，也正是如此——收集政策執(zhí)行過程中預料之外的問題，為進一步調整、完善做準備。

無獨有偶，有消息人士透露，5月5日，國家衛(wèi)計委藥政司召集藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)和醫(yī)療機構的代表，開了“兩票制”座談會。該人士表示，這次座談會的主要目的就是收集當前政策執(zhí)行過程中的問題。

第一票界定、是否增加第三票，或都將調整

國家版“兩票制”政策出臺的4個月以來，據(jù)統(tǒng)計，已經(jīng)有18個省出臺了具體推進的時間表。但是，每個省份的具體細節(jié)并不一致，比如對于第一票的界定：

浙江版將上市許可人視為生產(chǎn)企業(yè)，重慶將國內總代視為第一票，流傳出來的廣西文件，也是將國內總代理視為第一票。另如基層醫(yī)療機構是否可以增加一票：海南的答案是不能、而青海就允許。諸如此類的差異，要不要進行全國統(tǒng)一?或許就是下一步調整的方向。

此外就是更加細節(jié)的問題，比如流通企業(yè)在“兩票制”下的生存艱難;藥企承擔了二級渠道的開發(fā)維護，增加了成本;醫(yī)療機構需要核對巨量票面信息、帶來的難度、人力成本等等問題，也將成為調整的參考。

執(zhí)行細節(jié)或有調整

一些已經(jīng)執(zhí)行兩票制的區(qū)域反饋細節(jié)可能還需要調整和細化：

比如醫(yī)院如何騰出的人手來核對大量的票據(jù)，如何確認到底是第幾票。

比如偏遠地方的配送問題，可能因為一些省份限制了配送商的數(shù)量，導致藥品無法準時送達。

即便就是大的物流配商，以往也需要靠二級配送商網(wǎng)絡一塊才能實現(xiàn)全覆蓋，兩票制后，二級配送商沒有資格的話，大企業(yè)也難以保證全部配送到位。

而一些小用量、短缺藥品等，在兩票制、無利可圖的情況下，又該如何及時送達末端的醫(yī)療機構?

是否會打擊CSO?

近期的太原、繼而是山西的兩票制文件，讓業(yè)界沸沸揚揚。其文件引起藥界關注的原文是：

藥品、醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)或可視為生產(chǎn)企業(yè)的經(jīng)營單位，不得委托科技公司、咨詢公司等非藥品經(jīng)營企業(yè)在我市推廣銷售藥品，不得向這類企業(yè)支付費用、變相“洗錢”和增加藥品銷售環(huán)節(jié)。

該政策發(fā)布后，被一些人解讀為CSO(合同銷售組織)徹底行不通了，要被“封殺”了，并由此引起業(yè)界的廣泛關注。但CSO作為一種銷售模式而存在，并沒有違反法規(guī)規(guī)定。只是那些掛著CSO名義進行變相洗錢的組織，才是打擊的對象。沒前還沒有任何官方文件直言要打擊真的CSO。

那么，規(guī)范的CSO該如何做，政策的調整完善是否會涉及CSO?

國務院：出現(xiàn)問題，要及時調整

事實上，“兩票制”政策進行調整的可能性很大。在醫(yī)改辦1月9日發(fā)布的政策中，開篇就提到“各地可結合實際制定實施細則，執(zhí)行過程中出現(xiàn)的新情況和新問題，請及時向國務院醫(yī)改辦報告。國務院醫(yī)改辦將會同有關部門根據(jù)試行情況，進一步完善相關政策。”

也就是說，國家已經(jīng)為政策的進一步調整和完善，預留了空間。綜合幾天來，醫(yī)改辦和外企的交流，以及傳言中藥政司“兩票制”的座談會判斷推測，政策調整的窗口，估計會馬上打開。

《公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)》

從該實施意見不難看出，在業(yè)界的呼吁下，“兩票制”的概念正在悄然發(fā)生改變。但“公立醫(yī)療機構藥品采購管理中逐步推行‘兩票制’”等規(guī)定，可能使將來“兩票制”真正落地時更具殺傷力。

適度松綁

目前看來，實施意見對于“兩票制”的實施較之以前略有松動。首先是對“兩票制”的界定。

根據(jù)實施意見，所謂“兩票制”，就是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次購銷發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構開一次購銷發(fā)票。藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷售本企業(yè)(集團)藥品的全資或控股商業(yè)公司、境外藥品總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)，但僅限一家商業(yè)公司、一家國內總代理，且加價須控制在一定范圍內。

此外，實施意見還規(guī)定，藥品流通集團型企業(yè)內部向全資或控股子公司調撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票，且加價須控制在一定范圍內。此外，鼓勵公立醫(yī)療機構與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)結算配送費用。

“上述界定解決了此前業(yè)界爭議比較大的問題。”上述醫(yī)改專家稱。據(jù)悉，此前“兩票制”的界定為：“兩票制”是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構開一次發(fā)票，每個獨立法人企業(yè)開出的發(fā)票為一票，進口藥品國內總代理開出發(fā)票視為生產(chǎn)企業(yè)開出的發(fā)票，鼓勵公立醫(yī)療機構與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結算藥品貨款，藥品生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)結算配送費用。

“如果按照此前的界定，‘兩票制’基本上難以落地。不僅如此，最初的界定還跟國家鼓勵企業(yè)做大做強、兼并重組、集團化集約化發(fā)展的政策相悖?？梢钥闯觯@一稿吸納了業(yè)界提出的意見。”上述醫(yī)改專家表示。

此外，在落實措施部分，實施意見還允許按照遠近結合、城鄉(xiāng)聯(lián)動的原則，鼓勵支持區(qū)域藥品配送城鄉(xiāng)一體化，打通鄉(xiāng)村藥品配送“最后一公里”，允許在“兩票制”基礎上再開一次藥品購銷發(fā)票，以保障基層藥品的有效供應，即允許適當進行轉配送。

此前，國藥控股行業(yè)分析師干榮富就指出，我國醫(yī)藥商業(yè)發(fā)展并不均衡，一些省份商業(yè)集中度并不高，要在符合“兩票制”的前提下，實現(xiàn)對邊遠地區(qū)基層藥品的配送確實有難度。這種類似“兩票半”的通融，將提高基層藥品在農(nóng)村邊遠地區(qū)的可及性。

掛鉤集采

根據(jù)實施意見，公立醫(yī)療機構藥品采購管理中逐步推行“兩票制”，鼓勵其他醫(yī)療機構在藥品采購中推行“兩票制”。2016年，綜合醫(yī)改試點省(區(qū)、市)要在全省范圍內執(zhí)行“兩票制”，積極鼓勵公立醫(yī)院改革試點城市推行“兩票制”，鼓勵其他地區(qū)推行“兩票制”。

不僅如此，實施意見還規(guī)定，在推行“兩票制”的地區(qū)，公立醫(yī)療機構采用公開招標采購方式采購藥品，集中采購機構在編制采購文件時，要將執(zhí)行“兩票制”作為必備條件。投標企業(yè)需在標書中做出執(zhí)行“兩票制”的承諾，否則投標無效;試行其他采購方式采購藥品，也必須在采購合同中明確“兩票制”的有關要求。

“與其他文件中‘實行兩票制’的寬泛規(guī)定不一樣，實施意見將‘兩票制’與公立醫(yī)院藥品集采掛鉤并將執(zhí)行‘兩票制’作為必備條件，顯示出‘兩票制’落地推行的強制性。”張國山說。

據(jù)統(tǒng)計，截至今年5月，我國有綜合醫(yī)改試點省(區(qū)、市)11個，這也就意味著“兩票制”將在江蘇、安徽、福建、青海、寧夏、陜西等11個省(區(qū)、市)率先落地。這也顯示出，“兩票制”執(zhí)行已漸行漸近。

今年4月27日，江蘇省食藥監(jiān)局流通管理處下發(fā)通知，明確提出綜合醫(yī)改試點省份要在全省范圍內推行“兩票制”;浙江省人民政府也于今年6月印發(fā)該省深化醫(yī)改綜合試點方案，從今年7月起正式推進“兩票制”。

但也有企業(yè)人士認為，按照實施意見，“兩票制”在落地過程中仍將面臨一些困惑。以委托加工為例，被委托方自行購買材料生產(chǎn)后，產(chǎn)品發(fā)往委托方是否算是一票。如果是，企業(yè)除非能夠直接跟醫(yī)院進行對接，否則很難限定在兩票范圍內。還有正在試點的上市許可人制度，也有可能面臨同樣的困境。

實施意見還規(guī)定，公立醫(yī)療機構在入庫驗收藥品時，必須驗明票、賬、貨三者一致，方可入庫、使用，不僅要向為其配送藥品的流通企業(yè)索要、驗證發(fā)票，還應當要求流通企業(yè)出具加蓋其原印章的由生產(chǎn)企業(yè)提供的進貨發(fā)票復印件。

一位行業(yè)協(xié)會資深人士直言，這一規(guī)定固然是出于嚴格執(zhí)行“兩票制”的考慮，但實際上增加了流通企業(yè)的成本，極大提高了醫(yī)院入庫對賬的工作量，建議采用更為科學的方式進行驗收復核。

"兩票制"是指藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，以"兩票"替代目前常見的七票、八票，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝，并且每個品種的一級經(jīng)銷商不得超過2個。

2016年的5.7億元疫苗大案，實際去年已開始調查，到今年媒體曝光，引發(fā)全國性震驚和恐慌，民眾對藥品監(jiān)管體系的嚴重質疑，進而得到國家高層重視。在4月6日、13日連續(xù)兩次國務院常務工作會議上李克強總理通過疫苗案提出要整頓藥品流通秩序，用“兩票制”來壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，使之扁平化，改變目前藥品流通環(huán)節(jié)過多、層層加價的問題，緩解市民看病貴之痛。

市轄區(qū)以外或邊遠地區(qū)可以允許"三票"、有二級經(jīng)銷商，但一級經(jīng)銷商所配送的同一廠家的品種，在同一個地級市只能委托1-2個二級經(jīng)銷商。

“兩票制”的八個省份

安徽、江蘇、福建、浙江、上海、四川、陜西

”兩票制“名稱由來

生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票;流通企業(yè)到醫(yī)療機構開一次發(fā)票;但是配送票，貨款票并沒有界定。涉及生產(chǎn)企業(yè)代工和商業(yè)對醫(yī)院托管范疇。

對工業(yè)、企業(yè)的影響

渠道管理：扁平化

模式變化：底價高開返傭金

核心要素：產(chǎn)品屬性(臨床價值)，競爭力(招標，二次議價)

對商業(yè)公司的影響

分銷業(yè)務迅速萎縮

小商業(yè)公司被淘汰(無上游資源，無下游網(wǎng)絡)國有配送企業(yè)更大(兼并，收購)自然人規(guī)范化(歸并到生產(chǎn)企業(yè)辦事處或者具有專業(yè)、正規(guī)的第三方推廣公司)

過票行為大為縮減

對生產(chǎn)企業(yè)的考驗

銷售的管理水平財務的處理能力

工商的信任建立

“兩票制”的實質

大國有商業(yè)的推動;

稅收征收地轉移。

“兩票制”的意義

提高商業(yè)企業(yè)集中度，13000家到3000家

不會降低藥價(由招標，二次議價決定)

不會改變臨床促銷行為(降低，減少，由產(chǎn)品屬性決定的)

便于行業(yè)監(jiān)管

“兩票制”的對策

代理產(chǎn)品的規(guī)劃更新

終端醫(yī)院的歸攏取舍上游企業(yè)的信任建立

財務能力的資源共享

【來源：環(huán)球醫(yī)療器械網(wǎng)】