【摘要】腦復蘇是心臟停搏后復蘇成功的關(guān)鍵，目前在該領域已經(jīng)取得了許多新進展，包括亞低溫治療、顱內(nèi)壓升高的處理、腦神經(jīng)保護策略、基因治療以及神經(jīng)元再生等。在腦復蘇的研究中發(fā)現(xiàn)，開發(fā)新的藥物和治療方法，采用多種方法聯(lián)合治療，尤其在特定時間內(nèi)進行特定治療，可使腦功能得到更理想的恢復。

【關(guān)鍵詞】腦復蘇;神經(jīng)再生;綜合療法

心臟驟停后的腦循環(huán)中斷及心肺復蘇時和自主循環(huán)建立后的低灌注對腦組織造成缺血、缺氧和再灌注損傷，使心臟停搏病人的智能和生活能力受到嚴重損害，同時也使社會及家庭背負沉重的經(jīng)濟負擔。因此改善心肺復蘇病人的神經(jīng)功能預后(即腦復蘇)，成為近年的研究熱點?，F(xiàn)將該領域的進展綜述如下。

1、亞低溫治療

研究表明^①：亞低溫對缺血和創(chuàng)傷性腦損害的神經(jīng)元具有保護作用。其機制可能為：降低組織代謝率，維持氧供需平衡，抑制興奮性氨基酸的釋放，防止血-腦屏障破壞，減輕白細胞在損傷區(qū)域的黏附等。但低溫治療目前仍有爭議，有機構(gòu)認為：亞低溫治療有一定盲目性^②，缺乏足夠數(shù)據(jù)證明低溫給人類帶來明確益處，且低溫可能導致許多并發(fā)癥，如感染、肺炎、出血、心肌缺血等。

2、顱內(nèi)壓(ICP)升高的治療

心跳驟停導致腦組織嚴重缺氧，引起腦水腫、ICP增高及腦微循環(huán)障礙。當ICP過高時，進一步干擾腦循環(huán)，加重腦組織損害，使病人再度出現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙而危及生命。因此，在針對心臟驟停的病因進行治療的同時，有效控制ICP對挽救和延長病人的生命具有關(guān)鍵作用。降低ICP的常用方法：合適的頭位、適度鎮(zhèn)靜、腦室引流、過度通氣及高滲性脫水。

將頭抬高30°可降低ICP，且不影響腦灌注壓(CPP)和腦血流(CBF)，并可減少呼吸機相關(guān)性肺炎的風險。雖然心肺復蘇后病人可能處于昏迷狀態(tài)，但仍可對疼痛及其他外界刺激產(chǎn)生反應，從而導致ICP和血壓升高。麻醉藥(如芬太尼、嗎啡)能鎮(zhèn)痛和減輕氣道反射，應作為一線用藥。芬太尼對血流動力學影響較小;丙泊酚也是急性神經(jīng)損傷病人的理想用藥，可靜脈使用，且停藥后藥效立刻消失。

高滲性脫水是臨床上用于降低ICP的有效方法。常用的高滲性脫水藥物：甘露醇、高滲鹽溶液、白蛋白等。甘露醇作為脫水、利尿及氧自由基清除劑，是控制腦水腫、降低ICP最常用的藥物，用藥15～30min后即可在血漿和細胞間建立滲透梯度(持續(xù)90min~6h)，使細胞內(nèi)水分向外移動。但長期使用甘露醇會導致過度脫水、低血壓、氮質(zhì)血癥及反跳現(xiàn)象。高滲鹽溶液具有細胞內(nèi)脫水、增強心臟收縮等優(yōu)點;等滲透濃度的高滲鹽溶液與甘露醇相比，降低ICP更有效，降壓持續(xù)時間更長。白蛋白可減輕外傷和腦出血引起的水腫。腦缺血模型研究結(jié)果顯示：缺血后4h內(nèi)給予白蛋白(0.63～2.5g/kg)，可減輕缺血性腦水腫，縮小梗死面積，改善神經(jīng)功能。國內(nèi)多數(shù)學者認為：白蛋白可提高血漿膠體滲透壓，起到高滲性藥物的作用。但目前仍缺乏將其用于卒中的臨床研究。此外，對于血-腦屏障受到破壞的病人，白蛋白會穿過血-腦屏障加重腦水腫，甚至可能增加危重病人的病死率。

3、神經(jīng)保護治療策略

3.1 抗興奮性毒性作用 腦缺血后幾分鐘內(nèi)即出現(xiàn)ATP缺乏，引起Na+-K+泵衰竭，神經(jīng)元去極化使細胞內(nèi)K+迅速減少，導致Ca2+通道開放，細胞內(nèi)Ca2+濃度增加，導致細胞膜去極化。隨之，神經(jīng)元末端釋放谷氨酸鹽，后者刺激N-甲基-D-天門冬氨酸(NMDA)受體，引起興奮性毒性作用，使細胞水腫，細胞膜破裂，并激活Ca2+依賴的缺血損傷瀑布效應，導致神經(jīng)元死亡。這些離子的跨膜移動均需通過鈉鈣交換蛋白(NCX)家族的3種基因表達產(chǎn)物(NCX1，NCX2，NCX3)來介導，對每一種NCX的作用進行研究將有助于設計合理的藥理學策略以減低興奮性。多項降低神經(jīng)興奮性的藥理研究已進入臨床實驗，如谷氨酸鹽釋放抑制劑、NMDA受體拮抗劑、鈣離子通道阻滯劑及氧自由基清除劑等。但目前仍未取得令人滿意的結(jié)果^③，可能原因：用藥不及時(神經(jīng)興奮性毒性作用在缺血后幾分鐘內(nèi)即可發(fā)生)，以及藥物阻滯了突觸的傳遞而影響了神經(jīng)元的存活^④。盡管如此，人們?nèi)詫υ趯嶒炑芯恐斜憩F(xiàn)出神經(jīng)元保護作用或調(diào)節(jié)谷氨酸轉(zhuǎn)移蛋白表達的治療方案進行研究，如阻滯離子通道，刺激熱休克蛋白(HSP)的表達。動物研究發(fā)現(xiàn)：在夾閉大腦中動脈的最初6h內(nèi)使用鈉離子通道阻滯劑RS100642，能夠選擇性糾正鈉通道基因nav1.1的下調(diào)，從而有助于保持正常的腦電活性，縮小梗死灶^⑤。另外，HSP70誘導劑香葉基丙酮在腦缺血早期應用也能減少腦梗死灶的體積^⑥。β內(nèi)酰胺類抗生素由于能增加谷氨酸鹽轉(zhuǎn)移載體GLT1(或EAAT2)的表達，也能在腦缺血過程中提供神經(jīng)保護活性^⑦。

3.2 抗炎癥反應 細胞內(nèi)Ca2+、氧自由基、誘導型一氧化氮合酶(iNOS)、缺氧和谷氨酸均可通過激活炎癥反應對缺血區(qū)的神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞、內(nèi)皮細胞、白細胞和其他免疫細胞造成損傷。在炎癥反應早期，核因子-κB(NF-κB)通過激活腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白介素-1β(IL-1β)觸發(fā)炎癥反應，并進一步使IL-1α、IL-6和IL-8等表達上調(diào)。隨后其他炎癥介質(zhì)和黏附分子的釋放可產(chǎn)生一個更持久的炎癥反應。在鼠腦缺血模型中^⑧，短暫夾閉大腦中動脈，6h后使用蛋白酶抑制劑MLN519抑制NF-κB活性，可以降低IL-1、IL-6、TNF-α和ICAM-1的表達水平，減少局部缺血腦組織內(nèi)中性粒細胞和巨噬細胞的浸潤，減少腦組織缺血壞死。另一種基于特異性抑制黏附分子或細胞活素表達的治療方法在實驗研究中也顯示出較好的效果^⑨。如用反義寡核苷酸抑制ICAM-1的表達，或用拮抗劑DPH-067517選擇性抑制TNF-α轉(zhuǎn)換酶的活性，能縮小梗死灶，降低神經(jīng)元損害。但用于減輕缺血后炎癥反應的藥物通常需要很長時間才能起效。降低炎癥反應的同時也降低了神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達，這可能對組織的修復有害^⑩。因此，如何有效地發(fā)揮抗炎反應的神經(jīng)保護作用，仍需進一步研究。

3.3 抗神經(jīng)凋亡 目前機制尚不清楚，non-caspase可能起一定作用。絲裂原活化蛋白(MAP)激酶(MAPK)途徑被認為可通過C-jun氨基末端激酶(JNK)和p38通路對神經(jīng)凋亡進行調(diào)節(jié)。動物實驗發(fā)現(xiàn)^⑾：JNK抑制劑可減輕神經(jīng)元凋亡，SP600125是一種新的JNK抑制劑，在腦缺血模型中，可顯著降低核底物C-jun的活性，并使非核因子bcl-2失活，因而可能是一種治療腦缺血的有效方法。另外，來源于HIV-1的bcl-xl基因轉(zhuǎn)染表達的蛋白能夠穿過血-腦屏障，顯著縮小鼠休克模型的腦缺血面積及降低天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白酶(caspase)活性^⑿。在核苷胞二磷膽堿的存在下，腦缺血邊緣區(qū)域的Caspase-3表達顯著降低，相關(guān)神經(jīng)凋亡減少^⒀。

3.4 抗氧化治療 腦損傷后，腦組織內(nèi)活性氧的水平增加，通過幾種不同的分子途徑加重腦組織損害。自由基能導致細胞成分的損害，如脂質(zhì)、蛋白和核酸，從而導致細胞死亡。當細胞內(nèi)的抗氧化系統(tǒng)受到破壞時，氧化損害會變得更加普遍。另外，急性腦損傷后興奮性氨基酸水平增加可產(chǎn)生活性氧，造成腦組織損害。因而，加強抗氧化治療可防止腦組織損害，提高神經(jīng)元生存率，改善神經(jīng)功能預后。

抗氧化劑包括維生素E、維生素C、α-硫辛酸、褪黑激素、谷胱甘肽過氧化物酶、人超氧化物歧化酶、N-乙酰半胱氨酸、谷胱甘肽、金屬離子螯合劑、尿酸、肌氨酸及丙烯煙酰氨酸等。某些抗氧化劑在動物模型上有效，但臨床應用卻未取得理想的療效。因為抗氧化劑的使用必須處于有效“時間窗”內(nèi)，在這個“時間窗”內(nèi)神經(jīng)元尚未發(fā)生不可逆損傷;在抗氧化劑的使用中，除需符合氧化應急反應過程外，還必須能穿過血-腦屏障。目前已上市的抗氧化劑^⒁：TirilazadMesylate、Edaravone、Nicaravene;進入臨床研究階段的抗氧化劑：Ebselen(DR-3305)、NXY-059、SUN-N8075等。其中Edaravone在大鼠局部腦缺血模型實驗中，能明顯預防腦缺血和缺血后腦膜炎，減少腦梗死面積。若在發(fā)病24h及72h內(nèi)用藥，總有效率分別為73.8%和64.8%，與安慰劑組比較，差異有統(tǒng)計學意義。

4、基因治療

基因治療在缺血性腦損傷中具有廣泛的應用潛力?；蛑委熀荜P(guān)鍵的一點是必須通過正確的途徑將治療基因轉(zhuǎn)染到合適組織中，如半暗帶、血管或內(nèi)皮細胞。目前，采用病毒載體的基因治療已在動物模型中取得成功，通過基因治療可調(diào)節(jié)興奮性毒性作用，減輕鈣超載，降低炎癥反應和增加HSP、抗凋亡基因及血管活性因子的表達，從而發(fā)揮神經(jīng)元保護作用^⒂。絕大多數(shù)動物大腦中動脈缺血模型實驗顯示：基因治療能顯著縮小腦梗死面積。這些研究往往在腦缺血前將病毒載體導入細胞，這是因為缺血或再灌注區(qū)組織的轉(zhuǎn)錄和翻譯過程受到抑制，基因表達延遲，表達效率較低。因而，基因轉(zhuǎn)染的過程中需將基因注射到半暗帶區(qū)域，因為該區(qū)基因的轉(zhuǎn)錄和翻譯效率雖然降低，但未被完全抑制。盡管基因治療技術(shù)在不斷發(fā)展，目前仍存在許多障礙，如研究更安全、高效的載體，提高載體轉(zhuǎn)染率，對于腦缺血要盡早進行轉(zhuǎn)染，以及進一步了解哪一種基因更適合腦缺血的基因治療等。

5、神經(jīng)元再生

近年大量研究表明：中樞神經(jīng)系統(tǒng)是一個動態(tài)的、可塑的器官，具有潛在的自我修復和再生功能。這些發(fā)現(xiàn)為腦損傷后的腦功能修復點燃了希望。目前神經(jīng)元的修復主要有兩種方法：一是用神經(jīng)元增殖來補充損傷或壞死的神經(jīng)元，即補充法。Fallon等^⒃成功采用TGF-γ因子誘導側(cè)腦室旁的神經(jīng)增殖，并使這些新增殖的細胞遷移到紋狀體;但這些細胞僅在紋狀體受到損傷后才進行分化，提示在神經(jīng)元的分化過程中需要一種未知信號。然而，即使決定內(nèi)源性祖細胞增殖的所有重要的內(nèi)環(huán)境信號均已設定好，發(fā)育中心的遷移距離仍可能成為補充法的一大障礙。補充法的另一挑戰(zhàn)是，在祖細胞向別處遷移并分化成理想表型的過程中，分化信號也必須跟隨遷移，而這往往難以實現(xiàn)。在這種情況下，另一種策略是培育一批能分化為特定神經(jīng)元體系的祖細胞，然后將其移植到腦損傷區(qū)域^⒄。這種細胞替代療法已在治療帕金森和亨延頓疾病的動物模型上取得了初步成功。當祖細胞移植后的環(huán)境適合其特異性分化時，替代療法才可能取得成功，且只有移植到發(fā)育中心的祖細胞才能向設定的方向分化，在其他腦組織區(qū)則不會分化。細胞分化狀態(tài)可能是一個非常重要的因素，使用未分化的胚胎干細胞進行移植時可明顯提高移植區(qū)組織的生存率^⒅。因此，采用細胞替代療法對腦組織進行修復需要一個合適的細胞狀態(tài)及支持性環(huán)境。

隨著人們對腦損傷機制的進一步了解，在腦復蘇的研究中，開發(fā)新的藥物和治療方法，采用多種方法聯(lián)合治療，尤其是在特定時間內(nèi)進行特定治療，可使腦功能得到更理想的恢復。

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