【摘要】 目的:探討帕金森病患者腦深部刺激術(shù)(DBS)中丘腦底核(STN)電極植入位置準(zhǔn)確性判斷和調(diào)整。方法 對(duì)137例帕金森病(PD)患者進(jìn)行了丘腦底核DBS治療，其中單側(cè)68例，雙側(cè)69例。采用磁共振掃描，圖像直接定位和坐標(biāo)值定位相結(jié)合的方法計(jì)算靶點(diǎn)坐標(biāo)，微電極記錄細(xì)胞外放電。術(shù)中采用微毀損效應(yīng),觀察刺激效果和副作用，X線透視和帶立體定向頭架MRI復(fù)查。結(jié)果 絕大部分患者都能觀察到電極植入的微毀損效應(yīng)、電刺激效果和刺激副作用，術(shù)中X線透視和帶立體定向頭架MRI復(fù)查能觀察到電極實(shí)際位置，并進(jìn)行必要的調(diào)整。結(jié)論 通過微毀損效應(yīng)、電刺激效果和刺激副作用觀察以及術(shù)中影像學(xué)檢查能及時(shí)糾正電極位置偏差，減少二次手術(shù)，從而提高PD患者的DBS療效。

【關(guān)鍵詞】 腦深部刺激 帕金森病 丘腦底核

自1993年P(guān)ollak ^①首次應(yīng)用丘腦底核(subthalamic nucleus,STN)腦深部刺激術(shù)(deep brain stimulation,DBS)治療帕金森病(Parkinsons disease，PD)以來，STN已成為DBS治療的最主要靶點(diǎn)。STN較小，約為5mm×7mm×9mm，周圍有大腦腳、紅核等重要結(jié)構(gòu)，因此要取得滿意的STN DBS治療效果，減少二次手術(shù)，術(shù)中定位準(zhǔn)確性判斷和電極位置必要調(diào)整顯得尤為重要。但這方面文章報(bào)道不多，各個(gè)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)也不一致，為此，我們對(duì)本組137例患者術(shù)中靶點(diǎn)定位驗(yàn)證和調(diào)整情況總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組男73例，女64例。年齡37～79歲，平均66.2歲。病程3～14年，平均6.5年。既往有一側(cè)蒼白球毀損術(shù)史12例，一側(cè)丘腦腹中間核毀損術(shù)史3例。所有病例符合以下條件：(1)診斷明確的原發(fā)性PD，對(duì)DBS療效期望值合理;(2)對(duì)多巴胺類藥物治療有效，但隨著病情發(fā)展，即使增加藥物劑量，癥狀控制仍然不滿意者;(3)有異動(dòng)、運(yùn)動(dòng)波動(dòng)或開關(guān)現(xiàn)象等藥物毒性癥狀;(4)藥物副作用較大，難以耐受;(5)沒有明顯癡呆和精神癥狀，能配合治療;(6)沒有嚴(yán)重出血傾向、難以控制高血壓及嚴(yán)重心肺疾病等情況;(7)頭顱CT或MRI顯示沒有嚴(yán)重腦萎縮和占位性病變。

1.2 手術(shù)方法 患者在局麻下安裝CRWFN立體定向頭架，用1.5TSiemens MRI掃描。采用圖像直接定位和坐標(biāo)值定位相結(jié)合的方法計(jì)算靶點(diǎn)坐標(biāo)，F(xiàn)HC公司微電極記錄細(xì)胞外放電。植入刺激電極型號(hào)為Medtronic 3389。雙側(cè)STN 電極植入69例，單側(cè)STN電極植入68例。如術(shù)中刺激效果滿意，影像學(xué)證實(shí)電極位置準(zhǔn)確，則在全麻下植入單通道ItrelNeurostimulator Model7428或雙通道Kinetra Neurostimulator Model7424脈沖發(fā)生器(一次性手術(shù)，87例)。如以姿勢(shì)、平衡和步態(tài)為主要癥狀，術(shù)中無法觀察效果，或發(fā)現(xiàn)術(shù)中刺激效果不理想，則在植入刺激電極3～9d后，開啟臨時(shí)脈沖發(fā)生器，刺激4～14d，癥狀改善，效果明確，再在全麻下把脈沖發(fā)生器植入皮下(分次手術(shù)，50例)。

1.3 靶點(diǎn)定位準(zhǔn)確性驗(yàn)證及調(diào)整

1.3.1 微毀損效應(yīng)觀察 在無抗帕金森病藥物作用狀態(tài)(“關(guān)”狀態(tài))下，仔細(xì)觀察微電極記錄和刺激電極植入前后臨床表現(xiàn)：(1)肢體各部位肌張力;(2)肢體和頭面部震顫癥狀;(3)運(yùn)動(dòng)遲緩表現(xiàn)，如肢體活動(dòng)靈活性、對(duì)指動(dòng)作、輪替動(dòng)作、肌力、寫字及語言等情況。

1.3.2 刺激效果觀察 在“關(guān)”狀態(tài)下，采用電壓2.0～3.5V，頻率160～180Hz，脈寬60～90ms參數(shù)，對(duì)不同觸點(diǎn)進(jìn)行雙極刺激，比較刺激前后臨床表現(xiàn)，包括肌張力、震顫及運(yùn)動(dòng)遲緩等情況，觀察刺激效果。

1.3.3 刺激副作用觀察 在“關(guān)”狀態(tài)下，用電壓1～10V，頻率160～180Hz，脈寬60～90ms參數(shù)，對(duì)不同觸點(diǎn)進(jìn)行雙極刺激，觀察副作用和耐受情況，包括語言、眼球活動(dòng)、肌肉強(qiáng)直性收縮、肢體異動(dòng)情況及其他所有不適癥狀等。

1.3.4 X線透視 在刺激電極固定前、后用C臂機(jī)側(cè)方透視，觀察電極是否有扭曲，電極尖端是否位于目標(biāo)位。如有偏差，作適當(dāng)調(diào)整。

1.3.5 帶立體定向儀MRI復(fù)查 在電極固定后，電極另一端埋于皮下，縫合頭皮切口，送患者到磁共振室進(jìn)行帶立體定向頭架MRI復(fù)查。掃描方法和掃描參數(shù)同第一次定位掃描。測(cè)量電極實(shí)際位置坐標(biāo)，并與目標(biāo)位坐標(biāo)比較，排除顱內(nèi)出血等情況。如有偏差，作適當(dāng)調(diào)整。

2 結(jié) 果

2.1 微毀損效應(yīng) “關(guān)”狀態(tài)下，術(shù)中表現(xiàn)有肌張力增高者107例，在微電極記錄和/或刺激電極植入后有75例(70.0%)肌張力降低，其中6例已完全正常。術(shù)中表現(xiàn)有震顫者87例，在微電極記錄和/或植入刺激電極后有43例(49.4%)震顫緩解，其中5例震顫完全消失。術(shù)中表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)遲緩者105例，在微電極記錄和/或植入刺激電極后有38例(36.2%)表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)遲緩改善。這些微毀損效應(yīng)大部分表現(xiàn)比較輕，有時(shí)不是很明顯，需要電極植入前后仔細(xì)對(duì)比。

2.2 刺激效果 “關(guān)”狀態(tài)下，刺激電極植入后仍然有肌張力增高表現(xiàn)者101例，在電刺激后均有不同程度的肌張力降低，尤以腕關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯。刺激電極植入后有震顫表現(xiàn)者82例，在電刺激后61例(74.4%)震顫減輕，21例(25.6%)震顫無明顯改善。術(shù)中表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)遲緩者105例，在電刺激后65例(61.9%)癥狀改善，40例(38.1%)無明顯改變。

2.3 刺激副作用 1～3.5 V低電壓刺激，在開機(jī)瞬間多數(shù)患者對(duì)側(cè)肢體有非常短暫的一過性麻木感覺，21例有遠(yuǎn)端肢體異動(dòng)，無其他明顯不適癥狀和體征。3.5～10V高電壓刺激，除15例無任何不適外，其他患者均有較為明顯的副作用。表現(xiàn)肢體異動(dòng)56例，其中4～5V刺激出現(xiàn)12例，5V以上刺激出現(xiàn)44例。肢體肌肉強(qiáng)直性收縮90例，其中4～5V刺激出現(xiàn)10例，5V以上刺激出現(xiàn)80例.103例患者有發(fā)音障礙，其中4～5V刺激出現(xiàn)12例，5V以上出現(xiàn)91例。8例患者在6V以上電壓刺激有眼球同向凝視或復(fù)視。有89例在5V以上刺激有頭暈、頭昏、惡心、胸悶等不適癥狀。因引起副作用電壓域值過低(4V)，而調(diào)整坐標(biāo)，重新植入的有3例患者(3根電極)。

2.4 X線透視 在16例采用C臂透視的患者中，發(fā)現(xiàn)電極位置過深2～3mm的有4根電極，主要是固定電極時(shí)，電極移位所致。予糾正后重新固定，透視確認(rèn)。

2.5 術(shù)中MRI掃描 在術(shù)中MRI復(fù)查的87例患者中，發(fā)現(xiàn)有16根電極過深(電極“0”觸點(diǎn)目標(biāo)位與實(shí)際位相差2～3mm)，在患者回手術(shù)室后，把電極拔出2～3mm后再固定。右側(cè)X軸偏內(nèi)有3根電極(X軸“0”觸點(diǎn)與實(shí)際位相差分別為2.0mm～2.5mm)，術(shù)中拔出電極，調(diào)整相應(yīng)X軸后再次穿刺。

3 討 論

丘腦底核高頻電刺激對(duì)PD的震顫、強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩等癥狀有明顯療效，明顯縮短PD的“關(guān)”期時(shí)間，延長“開”時(shí)間，減輕藥物副作用引起的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)癥狀，因此是PD中晚期患者的一種較為有效的治療方法。STN核團(tuán)較小，其最有效的刺激區(qū)域通常位于其背外側(cè)部和其上方的未命名帶，周圍有運(yùn)動(dòng)丘系、內(nèi)側(cè)丘系和紅核等重要結(jié)構(gòu)。盡管目前有高精確度的立體定向儀、MRI、CT成像技術(shù)以及微電極記錄技術(shù)，但由于立體定向儀的系統(tǒng)誤差、MRI圖像漂移以及術(shù)中腦脊液的丟失，刺激電極觸點(diǎn)植在有效刺激區(qū)域外而影響療效時(shí)有發(fā)生^②。因此，術(shù)中判斷電極植入的準(zhǔn)確性是STNDBS取得良好療效，避免出現(xiàn)刺激副作用的關(guān)鍵^④。對(duì)此我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾方面。

微毀損效應(yīng)觀察是判斷靶點(diǎn)定位和植入準(zhǔn)確性的一個(gè)重要指標(biāo)，但往往被忽視。本組在微電極記錄和/或刺激電極植入后分別有70.0%肌張力增高、49.4%震顫和36.2%運(yùn)動(dòng)遲緩患者觀察到微毀損效應(yīng)。這些微毀損效應(yīng)表現(xiàn)比較輕，不如刺激效果明顯，電極植入前后需要仔細(xì)對(duì)比。因?yàn)樵陔姌O植入后進(jìn)行刺激測(cè)試，有部分患者在刺激電極植入后肌張力增高癥狀和震顫癥狀完全緩解，因此這時(shí)主要依靠微毀損效應(yīng)判斷定位準(zhǔn)確性。

術(shù)中刺激效果被認(rèn)為是判斷電極植入準(zhǔn)確性的“金標(biāo)準(zhǔn)”。電極植入預(yù)定目標(biāo)靶點(diǎn)后用臨時(shí)刺激器在低電壓下刺激，如果患者震顫緩解，肌張力降低，肢體活動(dòng)靈活性好轉(zhuǎn)，提示靶點(diǎn)定位和植入準(zhǔn)確^④。但是刺激后震顫、肌張力和肢體活動(dòng)靈活性改變并不一致。在臨床中，往往把觀察指標(biāo)重點(diǎn)選擇在震顫癥狀，認(rèn)為刺激后震顫緩解，說明定位準(zhǔn)確，但震顫受患者情緒、心理狀態(tài)等主觀因素影響較多，術(shù)中刺激震顫效果不佳，不等于術(shù)后震顫控制不好。本組所有患者術(shù)后通過單極刺激或雙極刺激(用臨時(shí)刺激器測(cè)試時(shí)，只能用雙極刺激)震顫均有明顯效果，但25.6%患者術(shù)中刺激震顫無明顯效果。我們認(rèn)為刺激后肌張力降低是定位準(zhǔn)確、治療有效的一個(gè)最為客觀指標(biāo)。本組肌張力增高的患者術(shù)中刺激均有肌張力降低，因此對(duì)肌張力增高患者，術(shù)中測(cè)試比較簡單。與震顫類似，肌張力增高通常在刺激器開啟后數(shù)秒或1～2min內(nèi)緩解，在刺激器關(guān)閉后震顫即刻復(fù)發(fā)，但肌張力增高癥狀控制會(huì)持續(xù)數(shù)分鐘。運(yùn)動(dòng)遲緩也是比較客觀的指標(biāo)，但刺激前后要仔細(xì)比較，多做一些動(dòng)作才能發(fā)現(xiàn)。與肌張力增高表現(xiàn)類似，在刺激器開啟后數(shù)秒或1～2min內(nèi)運(yùn)動(dòng)遲緩癥狀緩解，刺激器關(guān)閉后有數(shù)分鐘滯后效應(yīng)。

刺激副作用比較多見，表現(xiàn)也很豐富，但我們認(rèn)為可分成三種類型:(1)刺激到STN內(nèi)神經(jīng)元，表現(xiàn)異動(dòng)。(2)刺激到STN周邊結(jié)構(gòu)引起的，根據(jù)不同表現(xiàn)我們可以大致判斷電極位置。如出現(xiàn)麻木癥狀，電極偏后或偏內(nèi);如出現(xiàn)發(fā)音障礙，電極偏外;如出現(xiàn)強(qiáng)直性收縮，電極偏前外;如出現(xiàn)復(fù)視，電極偏前內(nèi)。(3)一些非特異癥狀，如頭暈、頭昏、惡心、胸悶等不適癥狀。因此，副作用觀察非但可以預(yù)測(cè)術(shù)后刺激副作用，也可以幫助我們判斷電極位置。本組術(shù)中低電壓(1～3.5V)刺激除了部分患者有一過性的對(duì)側(cè)肢體麻木癥狀和異動(dòng)外，無其他副作用，說明定位的準(zhǔn)確性比較好。高電壓引起的副作用比較多，但絕大多數(shù)電壓域值在5～6V以上，也有少數(shù)患者刺激電壓到10V，沒有任何癥狀和體征。

術(shù)中除了觀察到效果和低電壓刺激無明顯副作用外，還要對(duì)電極位置進(jìn)行影像學(xué)驗(yàn)證。在本組有34例術(shù)中未進(jìn)行影像學(xué)驗(yàn)證，術(shù)后有2例患者因刺激副作用大和效果不佳，復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)是電極過深所致，重新入院手術(shù)。在采用C臂透視和MRI復(fù)查的103例患者中沒有一例因電極位置偏差而再次手術(shù)，因此術(shù)中影像學(xué)復(fù)查至關(guān)重要。術(shù)中通常用C臂透視觀察電極位置，我們?cè)谠缙?，?6例患者采用了C臂透視，發(fā)現(xiàn)在固定時(shí)電極容易往深部移位。但C臂透視是二維的，只能在Y軸和Z軸上觀察電極位置是否位于設(shè)定的靶點(diǎn)，而無法觀察X軸位置。最近也有報(bào)道通過術(shù)中帶立體定向頭架CT復(fù)查^⑤ 。近來我們采用的是術(shù)中帶立體定向儀MRI復(fù)查，共87例。MRI復(fù)查盡管延長了手術(shù)時(shí)間，但能使STN靶點(diǎn)可視，并且顯示電極尖端空間位置，能夠比較電極目標(biāo)位置與實(shí)際位置的差異。如果發(fā)現(xiàn)有明顯差異可在術(shù)中重新調(diào)整，避免盲目調(diào)整電極，減少腦出血并發(fā)癥，對(duì)提高療效，降低副作用，避免再次手術(shù)等有重要意義。另外術(shù)中MRI復(fù)查，也可以排除腦內(nèi)出血等并發(fā)癥。

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