【關(guān)鍵詞】雙側(cè)輸卵管;妊娠;治療

1、臨床資料

患者，女，28歲，孕5產(chǎn)1因停經(jīng)48d，陰道少量流血7d，于2008年7月15日入院。平時(shí)月經(jīng)規(guī)則(4～5)d/(28～30)d，末次月經(jīng)2008年5月28日。停經(jīng)41d時(shí)開始出現(xiàn)少量陰道出血，伴有下腹隱痛，未見肉樣組織排出，無肛門墜脹，自測尿妊娠試驗(yàn)(+)。以宮外孕待排收住院，體格檢查：T36.5℃，P84次/分，R19次/分，BP90/70mmHg，體重43.5kg。面色紅潤，一般情況良好，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛，肋下肝脾未及，移動(dòng)性濁音(-)。婦科檢查：外陰婚產(chǎn)式，陰道暢，少許暗紅血，宮頸無著色，口閉，舉痛(-)，宮體正常大小，壓痛(-)。附件：右側(cè)可及增粗約3cm×4cm包塊，壓痛(+),活動(dòng)好;左側(cè)附件未及明顯包塊，壓痛(-)。輔助檢查：B超提示子宮4.6cm×5.2cm×4.1cm,盆腔游離暗區(qū)2.1mm，血HCG809.29miu/ml(正常值女性<2.9miu/ml，懷孕>29miu/ml)，血常規(guī)檢查WBC4.5×109，N68%，HB112g/L，RBC3.99×1012/L。

入院診斷為異位妊娠，于2008年07月18號(hào)在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見盆腔暗紅血液約100ml，右側(cè)輸卵管壺腹部增粗約3cm×4cm，傘端充血，左側(cè)輸卵管壺腹部近峽部側(cè)增粗0.8cm×0.8cm呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，子宮及雙側(cè)卵巢外觀正常，術(shù)中診斷為雙側(cè)輸卵管壺腹部妊娠，右側(cè)輸卵管行切除，左側(cè)輸卵管壺腹部開窗擠胚加輸卵管管腔以及系膜內(nèi)局部注射MTX50mg，術(shù)畢刮出子宮內(nèi)膜少許，術(shù)后予抗感染治療。術(shù)后第三天復(fù)查血HCG，較術(shù)前有所上升，為942.47miu/ml。第四天再次復(fù)查，仍繼續(xù)上升。結(jié)合術(shù)后病理示右側(cè)輸卵管內(nèi)見絨毛，左側(cè)輸卵管開窗擠出物為炎性纖維素性滲出出血，絨毛不典型，考慮雙側(cè)輸卵管妊娠診斷明確，右側(cè)輸卵管已行切除，左側(cè)輸卵管經(jīng)開窗擠胚M(jìn)TX局部注射保守治療。術(shù)后血HCG呈上升趨勢，診斷為左側(cè)輸卵管持續(xù)妊娠。術(shù)后第五天再次給予MTX肌注20mg/d，持續(xù)五天，加用米非司酮口服和中藥口服治療，同時(shí)復(fù)查血常規(guī)結(jié)果正常，一般情況良好，查體時(shí)無感染陽性體征發(fā)現(xiàn)，于術(shù)后第六天停用抗生素。術(shù)后第七天再次出現(xiàn)少量陰道流血(術(shù)后第二天陰道流血已漸止)，且有肛門墜脹，尤以解大便時(shí)更甚。檢查肛門外痔紅腫，予痔瘡膏治療，無好轉(zhuǎn)，于術(shù)后第九天出現(xiàn)如下癥狀：(1)腹脹痛，肛門墜脹加重，體溫升高達(dá)38.8℃，行陰道檢查：宮頸舉痛(+)，宮體正常大小，壓痛(-)，左側(cè)附件未及明顯包塊，觸痛(+)。復(fù)查血HCG為343.07miu/ml，陰道B超提示左側(cè)附件可見一混合性包塊2.3cm×1.7cm，內(nèi)部回聲不規(guī)則，考慮左側(cè)輸卵管妊娠合并感染;(2)雙膝及肘上均有手掌大小紅斑，布滿針尖樣皮疹，瘙癢明顯，血細(xì)胞分析提示嗜酸性粒細(xì)胞10.8%，超過正常值，擬藥物過敏性皮疹，予抗過敏治療，次日皮疹仍有所增多，考慮MTX過敏且有蓄積現(xiàn)象，則予水化及抗感染治療，2d～3d后腹脹痛好轉(zhuǎn)，皮疹漸消退，瘙癢好轉(zhuǎn)。但肛門一直有墜脹，則加用紅藤湯(紅藤、紫花地丁、敗醬草、鴨跖草、蒲公英、三棱、莪術(shù)、桃仁、玄胡)灌腸半月，病情穩(wěn)定。行陰道檢查，宮頸舉痛(-)，宮體正常大小，壓痛(-)，左側(cè)附件未及明顯包塊，觸痛(+)，較前有所減輕，復(fù)查血HCG正常，則給予出院，繼用紅藤湯加普魯卡因、慶大霉素灌腸鞏固治療。術(shù)后一個(gè)月肛門墜脹消失，復(fù)查時(shí)左側(cè)附件無明顯增厚，壓痛(-)，痊愈。

2、討論

異位妊娠為婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，發(fā)病率約為1/100，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一^④。隨著HCG的定量測定、陰道B超以及腹腔鏡檢查的發(fā)展，尤其人們對(duì)異位妊娠的認(rèn)識(shí)，異位妊娠已能夠得到早期診斷和治療。但雙側(cè)輸卵管同時(shí)妊娠確屬罕見，發(fā)病率僅為1:30000^①③。國內(nèi)有三例雙側(cè)輸卵管同時(shí)妊娠報(bào)道(其中有一例同時(shí)破裂)，均采取雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無一例有并發(fā)癥。國外有十多例報(bào)道^②，大多為不同周期的雙側(cè)輸卵管妊娠在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，部分采取了保守治療。本例特殊之處在于雙側(cè)輸卵管均有妊娠，包塊大小不一，表明兩側(cè)卵巢同時(shí)排卵，且相繼受精，致雙側(cè)輸卵管同時(shí)妊娠，這種現(xiàn)象更為少見。雙卵雙胎常與遺傳因素以及促排卵藥物應(yīng)用有關(guān)。追問該患者，雙方家族均無多胎妊娠史，亦未服用促排卵藥物，更說明其罕見性。且本例病史特點(diǎn)較典型，有兩次不同時(shí)期的陰道不規(guī)則出血史，故本人認(rèn)為對(duì)生育年齡婦女不管有無避孕措施，或采取何種措施，有陰道不規(guī)則出血均應(yīng)考慮與妊娠有關(guān)的疾病，以免漏診^①。另外，手術(shù)治療異位妊娠時(shí)，必須探查子宮雙側(cè)附件盆腹腔，否則可能遺漏病灶，引起持續(xù)妊娠，給患者帶來不良后果^③⑤。術(shù)后復(fù)查血HCG，若術(shù)后呈上升趨勢，或短暫性下降后復(fù)又上升，可診斷為持續(xù)性異位妊娠^⑤。本例診斷及時(shí)、明確，但治療中缺乏經(jīng)驗(yàn)，引起了一些并發(fā)癥。

3、教訓(xùn)

3.1 宮外孕保守治療忌急于求成

該患者左側(cè)輸卵管局部MTX肌注后，術(shù)后可適當(dāng)加用米非司酮或中藥輔助治療。本例患者體重較輕術(shù)后續(xù)加用MTX且未予水化，加重了藥物的毒性反應(yīng)，致使出現(xiàn)抵抗力下降，左側(cè)附件感染;且該患者在MTX化療過程中出現(xiàn)全身皮疹，包括口腔粘膜。起初抗過敏治療欠理想，但在隨后的水化過程中，抗過敏治療，過敏性皮疹、皮膚瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，表明MTX化療過程中仍要結(jié)合體重，考慮藥物的用量，且要適當(dāng)水化。

3.2 輸卵管開窗術(shù)病灶清除應(yīng)徹底

該患者兩側(cè)輸卵管均增粗且均為壺腹部，但大小相差較大，右側(cè)很明顯增粗，而左側(cè)較小，僅為紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，術(shù)中很易疏忽。本病案已診斷兩側(cè)輸卵管妊娠且左側(cè)輸卵管已行開窗擠胚，但未見明顯絨毛(病理已證實(shí))，術(shù)后血HCG持續(xù)上升^⑤，原因?yàn)樾g(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶較小，開窗切口較小，著床部位未能徹底清除，擠胚未能成功，為術(shù)后持續(xù)性異位妊娠創(chuàng)造了條件。

3.3 術(shù)后宜有效抗感染治療

術(shù)后抗感染治療療程不足致所保留側(cè)輸卵管感染控制差，可能影響其蠕動(dòng)功能，為以后的感染甚至再次發(fā)生異位妊娠提供了機(jī)會(huì)。

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