【關(guān)鍵詞】腹腔鏡

腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LaparoscopicAppendectomy，LA)最早報道于1983年^①。由于具有創(chuàng)傷小等優(yōu)點，已較多地應(yīng)用于臨床^②③，但所報道的操作方法不盡相同，多數(shù)采用夾鈦夾處理闌尾系膜，也有使用超聲刀^③或腔內(nèi)打結(jié)法^④。作者自2005年2月至2006年1月采用雙極電凝對76例闌尾炎病人行無鈦夾LA，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 本組76例病人，男24例，女52例;年齡17～59歲，平均26.2歲。其中急性闌尾炎69例，慢性闌尾炎7例，5例同時行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，1例行腹腔鏡下巧克力囊腫剝除術(shù)。均采用全麻。

1.2 手術(shù)方法 (1)切口選擇：術(shù)前排空尿。臍孔上緣做10mm穿刺孔，從該處造氣腹和置入10mm腹腔鏡;腹腔鏡明視下于臍與左髂前上棘連線中點下3cm做5mm穿刺孔，為主操作孔;于右髂前上棘內(nèi)3cm做5mm穿刺孔，為副操作孔。頭低腳高20°，左側(cè)傾斜20°。(2)手術(shù)操作：先全腹腔探查，找到盲腸，再找闌尾。用無損傷鉗提起闌尾或闌尾系膜，使闌尾系膜“帆狀”張開，用雙極電凝凝燙系膜，使闌尾動脈凝固閉塞，再用剪刀貼闌尾剪開系膜，全手術(shù)過程均不用鈦夾。若遇到出血可以用雙極電凝反復(fù)凝燙止血;遇到闌尾動脈出血，可用分離鉗夾住出血點后通電凝燙止血，均能妥當(dāng)止血，勿需夾鈦夾。闌尾根部使用自制器雙重套扎，切除闌尾，殘端黏膜單極電凝燒灼破壞。把闌尾標(biāo)本裝入指套后自臍孔取出。

2、結(jié)果

本組76例病人均在腹腔鏡下完成闌尾切除術(shù)，術(shù)中均未使用鈦夾，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間15～55min，術(shù)中出血0～15ml。對聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除的5例病人在上腹增加2個穿刺孔后完成手術(shù)。術(shù)后6h下床活動，2d內(nèi)均肛門排氣，恢復(fù)飲食，1例發(fā)生臍部戳孔感染，經(jīng)換藥后痊愈。無術(shù)后出血、腹腔感染、腸粘連等并發(fā)癥。

3、討論

3.1 腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的優(yōu)點 (1)LA具有創(chuàng)傷小，疼痛輕，對腹腔干擾小，術(shù)后腸功能恢復(fù)較快，腸粘連及腸梗阻等并發(fā)癥少。(2)LA具有診斷和治療的雙重功能，傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)由于受切口的限制，不能全面探查腹腔臟器;而LA則可全面探查腹腔，能在闌尾切除的同時發(fā)現(xiàn)并處理腹腔內(nèi)其他合并的病變，不需延長切口或2次手術(shù)。本組同時行左側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)1例，膽囊切除術(shù)5例。(3)對于高位和異位闌尾炎，傳統(tǒng)手術(shù)找闌尾難，處理更難，一般均需延長切口來解決，增加了手術(shù)創(chuàng)傷;肥胖病人LA更具優(yōu)勢。(4)能在腹腔鏡直視下抽吸膿液，減少腹腔毒素的吸收，使病人術(shù)后恢復(fù)更快，減少腹腔膿腫的發(fā)生;闌尾標(biāo)本裝入指套后由臍孔取出，避免污染切口，降低了切口感染率。本組切口感染1例，低于傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)的切口感染率。

3.2 操作孔的選擇 LA操作孔有多種選擇^③⑤組采用3孔法，其中臍孔上緣10mm戳孔供腹腔鏡出入和取標(biāo)本，而主副操作孔均在低位，內(nèi)褲能遮掩切口。由于使用雙極電凝處理闌尾系膜，使12mm的主操作孔變成了5mm，切口小。

3.3 使用雙極電凝無鈦夾處理闌尾系膜 闌尾系膜的處理是LA的關(guān)鍵步驟。多數(shù)報道使用鈦夾，也有報道使用超聲刀^③電凝^⑥內(nèi)打結(jié)法結(jié)扎闌尾系膜^④。夾鈦夾用12mm的主操作孔，切口大，遇到肥厚寬大或炎癥水腫的闌尾系膜易切割;另一方面鈦夾作為異物永久留在體內(nèi)。單極電凝熱傳導(dǎo)距離遠(yuǎn)，易引起熱損傷。腔內(nèi)打結(jié)法操作較復(fù)雜、費時。使用超聲刀效果好，但超聲刀設(shè)備昂貴，不普及，而且使用超聲刀醫(yī)藥費高，增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。作者使用雙極電刀處理闌尾系膜，既避免了單極電刀的遠(yuǎn)距離熱傳導(dǎo)，又達(dá)到了超聲刀的效果，出血少，止血效果好，醫(yī)藥費用低。用無損傷抓鉗抓住闌尾或闌尾系膜向上提起，使闌尾系膜“帆狀”張開，并有一定的張力，用雙極電凝自闌尾系膜根部開始進(jìn)行反復(fù)多次電凝，直至2～3cm的系膜組織變蒼白為止，正如超聲刀的“防波堤”凝固技術(shù)，確保闌尾動脈凝固閉塞。貼闌尾剪開闌尾系膜，若遇到出血可再用雙極電凝反復(fù)凝燙止血，均能妥當(dāng)止血。本組76例病人術(shù)后無出血，顯示本法止血可靠。對于不能提起的后位闌尾，雙極電凝不能有效鉗夾闌尾系膜，故不予采用。

本組資料表明雙極電凝腹腔鏡下闌尾切除術(shù)是安全可行的，能達(dá)到超聲刀同樣的效果，并且降低了費用。但對于后位闌尾或闌尾根部穿孔的病人是不適宜的，因此采用此技術(shù)是有選擇的。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Semm K.Endoscopic appendectomy.Endoscopy,1983,15:59.

[2]PierA.Laparoscopic appendectomy.Problem in genenal Surgenry.Philadelphia:Lippincot co,1991. 416.

[3]肖麗玲,王存山,陳,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)的技術(shù)改進(jìn)(附500例報告).腹腔鏡外科雜志,2004,9(1):39.

[4]顏正華,王悅明,劉晶.無鈦夾腔內(nèi)打結(jié)法腹腔鏡闌尾切除的臨床研究.腹腔鏡外科雜志,2004,9(2):114.

[5]張續(xù)民,牛江平,呂宇.腹腔鏡闌尾切除術(shù)臨床應(yīng)用體會.中國內(nèi)鏡雜志,1999,5(4):68.

[6]梁偉成,鄧建中,薛峰,等.5mm鏡行腹腔鏡闌尾切除術(shù)127例分析.中國內(nèi)鏡雜志,1998,4(6):67.