專家探討三年醫(yī)改成效時認為，市場化應是今后方向，其中推動公立醫(yī)院人事制度改革和用增量資源推動存量資源的改革是關鍵點于2009年啟動的新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，已經走過3年的歷程。3年探索，可謂步履維艱，醫(yī)改第一階段的五項重要任務也有了不同程度的推進。中央已經明確，“十二五”期間將進一步深化醫(yī)改。在這個節(jié)點，回顧總結過去3年改革的成敗得失，顯得十分必要和重要。

12月20日，由國務院體改委公共政策研究中心和長策智庫共同主辦的“搜狐-長策醫(yī)改論壇：問診三年醫(yī)改”在北京舉行。論壇邀請了顧昕、劉國恩、朱恒鵬等幾位著名的醫(yī)改專家和學者，共同探討3年醫(yī)改的各項措施和取得的實際效果，以及對“十二五”期間如何深化醫(yī)改的建議。

論壇中，專家們不謀而合地開出了去行政化、用市場機制調節(jié)的“藥方”，其中推動公立醫(yī)院人事制度改革和用增量資源來推動存量資源的改革，放開對民營資本準入的限制，成為專家們熱議的中心話題。

改“人”最關鍵

如今，醫(yī)改已步入深水區(qū)。一個共識是：公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的關鍵所在，也是難點所在，被認為是醫(yī)改中最難啃的“硬骨頭”。而人事制度改革更是難中之難。難，正是因為觸及到深層次的體制問題。

看病難，原因之一是醫(yī)療資源分布嚴重不均勻?；鶎涌床‰y，難在沒有好醫(yī)生，難以滿足人們的需求。大醫(yī)院看病難，難在人滿為患，也難以滿足人們的需求。如果醫(yī)生能夠自由流動，是否就能解決這個問題?

對此，劉國恩認為，公立醫(yī)院人事制度改革因為觸及到深層次的體制問題，所以是這次醫(yī)改最中心的問題。就是因為這個最糾結的問題，才導致公立醫(yī)院改革步子像今天我們看到的這樣慢。

公立醫(yī)院改革的目的是什么?作為經濟學家，劉國恩認為：“公立醫(yī)院改革核心目的不在于公益性的討論，而在于解決中國醫(yī)療服務供不應求的問題。解決的辦法是擴展服務平臺、提高效率、優(yōu)化結構，來實現(xiàn)'內增動力、外加推力’。其中最重要的是激活公立醫(yī)院上至院長下至普通員工的積極性。”改革的方向就是去行政化，向職業(yè)化的社會人轉換，在選人、用人方面形成一個真正意義的競爭和淘汰機制，把每個人的權利、責任和工作績效完全關聯(lián)起來。另外，要讓醫(yī)生能夠全社會流動、自由執(zhí)業(yè)。通過非行政手段把優(yōu)質資源引導到基層、社區(qū)去。

如何“強基層”，解決基層看病難的問題?落腳點還在于激勵基層醫(yī)務人員的積極性。朱恒鵬表示，目前這種國家出資建立基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，采用零差價、收支兩條線的模式，不能吸引和留住優(yōu)秀的醫(yī)務人員，一些地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量已經出現(xiàn)下降的趨勢。為此，我們不僅要允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，而且基層醫(yī)療機構必須以民營為主體。

顧昕認為，收支兩條線不能調動醫(yī)務人員的積極性。公立醫(yī)院理想的人事制度應該是：醫(yī)師成為自由職業(yè)者、院長成為職業(yè)經理人，整個公立醫(yī)院實行全員勞動合同制。雖然多點執(zhí)業(yè)已被政府明確寫進醫(yī)改方案中，衛(wèi)生部在醫(yī)改方案公布不久，很快就拿出一份醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的管理辦法，但按照這個管理辦法，要想多點執(zhí)業(yè)必須經過“雙批準”。“到什么時候不需批準，拿上醫(yī)師執(zhí)照到哪兒都能執(zhí)業(yè)就好辦了。”

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃成束縛?

目前，在我國醫(yī)療市場上，公立醫(yī)療機構占據絕對的主導地位。顧昕提供了一組統(tǒng)計數據，雖然民營醫(yī)院占到醫(yī)院總數的比重將近60%，但是床位數公立醫(yī)院占70%，人力資源公立醫(yī)院占80%，診療人數占83%左右，業(yè)務收入公立醫(yī)院更是“吃掉”了87%左右的份額。

用增量來推動存量的改革，是在國企改革中得到驗證的成功經驗。引入民間資本來推動醫(yī)改，尤其是公立醫(yī)院的改革是大家都認可的做法。但是，民營資本在進入醫(yī)療市場時，涉及兩個方面的問題：一是準入條件;二是進來以后的發(fā)展條件。

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃應該說是計劃經濟色彩比較濃厚的一種醫(yī)療資源配置模式。這種模式在今天的市場經濟條件下，是否還能發(fā)揮作用?討論中，幾位專家都認為，目前的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃限制了民營資本的進入。

“帶有計劃經濟時代烙印的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，和社會發(fā)展到今天的需求已經相抵觸了。”劉國恩尖銳地指出。按照目前的規(guī)劃，北京這樣的大城市醫(yī)療資源豐富，不需要引入社會力量。社會力量只能去那些偏遠的地方，但那樣的地方投資回報差，這無形中限制了民營資本的進入。

按照亞當斯密《財富論》中闡述的原則，政府應從市場規(guī)模最好、最大的地方逐步退出來，讓社會力量進來。而政府力量要延伸到市場規(guī)模小、回報低的地方去，讓政府公共財政的錢，真正用在社會力量沒有辦法去發(fā)揮作用的刀刃上。“時代發(fā)展到今天，應與時俱進地重新考慮區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，應考慮社會和政府的力量如何最佳地配合來完成醫(yī)改的使命。”劉國恩表示。

朱恒鵬對于現(xiàn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的態(tài)度更激烈，他認為，區(qū)域規(guī)劃應只規(guī)劃公立醫(yī)療機構建多少、建在哪里，對民營醫(yī)院建多少、建在哪里不要管。對民營醫(yī)療機構放開，讓醫(yī)療機構充分競爭;對醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)放開，讓有本事的醫(yī)生在基層能掙到更多的錢，這就能解決看病難、看病貴的問題了。

顧昕也贊成區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃“根本沒有必要”的觀點，認為市場不愿意去的地方，應由政府去提供服務，這種情況可以按照收支兩條線事業(yè)單位體制來管理。