【摘要】目的:探討腹腔鏡治療異位妊娠的應(yīng)用。方法:對(duì)78例異位妊娠患者進(jìn)行腹腔鏡下手術(shù)治療，并觀察其療效。結(jié)果78例患者,治愈76例，失敗2例，治愈率97.4%。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，無(wú)術(shù)時(shí)并發(fā)癥。2例發(fā)生持續(xù)性妊娠，肌肉注射甲氨蝶呤75mg治愈。手術(shù)時(shí)間平均(45.25±5.35)min，術(shù)后住院時(shí)間平均(4.2±0.9)d。結(jié)論:腹腔鏡下手術(shù)治療異位妊娠，手術(shù)創(chuàng)傷小，是治療異位妊娠的一種理想手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡手術(shù) 治療異位妊娠

近年來(lái)，腹腔鏡因其損傷小，無(wú)明顯疤痕等優(yōu)點(diǎn)，而被廣泛應(yīng)用。而且隨著高敏感度放射免疫測(cè)定血β 人絨毛膜促性腺激素(β humanchorionicgonadotropin，β HCG)及超聲檢查的廣泛應(yīng)用，異位妊娠的早期診斷率已顯著提高。海南省瓊海市人民醫(yī)院自引進(jìn)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)以來(lái)，為異位妊娠腹腔鏡手術(shù)治療提供了更好的機(jī)會(huì)。為探討腹腔鏡在治療異位妊娠中的應(yīng)用，作者回顧性分析2005年10月至2007年6月腹腔鏡手術(shù)治療78例異位妊娠患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 2005年10月至2007年6月在海南省瓊海市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科住院確診的異位妊娠患者中，行腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠78例，年齡18～42歲;初孕20例(其中不孕癥病史7例);已孕58例;放置節(jié)育環(huán)10例，人工流產(chǎn)病史44例，既往異位妊娠史6例，剖宮產(chǎn)史10例，輸卵管結(jié)扎史3例，其他腹部手術(shù)史5例。所有病例均有不同程度的停經(jīng)和(或)腹痛或陰道流血，查尿HCG陽(yáng)性，B超示：宮內(nèi)無(wú)孕囊，附件區(qū)混合性包塊，盆腹腔少或中量積液或與一側(cè)附件囊實(shí)性包塊并存。術(shù)前診斷明確，有手術(shù)指征。妊娠部位：輸卵管間質(zhì)部2例，峽部18例，壺腹部54例，傘端2例，卵巢妊娠2例。輸卵管妊娠破裂20例，輸卵管妊娠流產(chǎn)48例，未破裂未流產(chǎn)8例，卵巢妊娠破裂2例。盆腹腔積血<500mL72例;500～1000mL6例。手術(shù)方式：輸卵管切除術(shù)45例;輸卵管切開(kāi)取胚胎術(shù)29例;輸卵管內(nèi)胚胎取出術(shù)2例;卵巢部分切除術(shù)2例。

1.2 手術(shù)方法 全部病例均采用氣管插管全身麻醉或靜脈復(fù)合持續(xù)硬膜外麻醉，先行腹腔鏡檢查以明確診斷。腹腔內(nèi)積血多時(shí)先用大口徑吸管將大部分游離血吸出，根據(jù)病灶的部位、是否破裂、有無(wú)生育要求等決定手術(shù)方式。術(shù)中對(duì)其他婦科伴隨疾病進(jìn)行手術(shù)治療。如：盆腔黏連松解術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)、卵巢良性腫瘤剔除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、對(duì)側(cè)輸卵管電凝結(jié)扎。組織物常規(guī)送病理檢查。術(shù)后6h監(jiān)測(cè)血壓、脈搏。所有患者術(shù)后6h拔尿管后均能自解小便，患者術(shù)后12～18h下床活動(dòng);保留輸卵管者術(shù)后每3d復(fù)查1次血β HCG;靜脈滴注抗生素3d，盆腔炎癥者用抗生素5～7d。

鏡下手術(shù)方式：(1)輸卵管切除術(shù)：于輸卵管近子宮側(cè)約1cm開(kāi)始，緊貼輸卵管邊凝邊切輸卵管系膜達(dá)輸卵管傘端完整切除輸卵管，輸卵管和妊娠物裝入一次性袋中取出。(2)輸卵管切開(kāi)取胚胎術(shù)：常規(guī)電切開(kāi)輸卵管并清除輸卵管內(nèi)胚胎組織和血塊，檢查無(wú)出血和有無(wú)殘留物，切口可不縫合。于病灶近端輸卵管系膜或肌層注射甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)25mg。(3)輸卵管內(nèi)胚胎取出術(shù)：不切開(kāi)輸卵管而從傘端部取出胚胎組織，然后在傘端肌層注射MTX25mg。(4)卵巢部分切除術(shù)：用電刀行部分卵巢切除，創(chuàng)面電凝止血。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 療效應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)^①：治愈：(1)輸卵管切除者術(shù)后臨床癥狀、體征消失，病理檢查可見(jiàn)輸卵管絨毛或未見(jiàn)絨毛但術(shù)后3d血β HCG下降>50%;(2)輸卵管內(nèi)胚胎取出或切開(kāi)取胚、卵巢部分切除術(shù)者術(shù)后臨床癥狀、體征消失，術(shù)后3d血β HCG下降>50%，病理檢查可見(jiàn)絨毛組織。失?。盒g(shù)后腹痛反復(fù)發(fā)作，病理檢查未見(jiàn)絨毛組織，術(shù)后3d血β HCG升高或相隔3d2次β HCG連續(xù)測(cè)定下降<20%，經(jīng)MTX治療3周未降至正常，盆腔包塊增大。

2、結(jié)果

2.1 治療效果 78例均成功實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療，治愈76例，失敗2例，但均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或再次手術(shù)病例，手術(shù)治愈率97.4%。手術(shù)時(shí)間35～90min，平均(45.25±5.35)min。

2.2 術(shù)中及術(shù)后情況 78例患者術(shù)中術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。2例間質(zhì)部妊娠，均為未破裂型，采用單極電凝鉤切開(kāi)病灶隆起部至妊娠組織，取出孕囊及附屬組織，迅速?zèng)_洗囊腔，并連續(xù)或8字貫穿縫合創(chuàng)面，病灶基底部肌層再注入MTX25mg及縮宮素10u，術(shù)中出血少。血β HCG均在1～3周降至正常。術(shù)后住院3～7d，平均(4.2±0.9)d。切口全部甲級(jí)愈合，出院時(shí)患者無(wú)不適。2例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，術(shù)后經(jīng)肌肉1次注射MTX75mg治愈。

3、討論

隨著腹腔鏡在婦科臨床應(yīng)用的迅速發(fā)展，使異位妊娠由創(chuàng)傷較大的剖腹手術(shù)向微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)化，特別是近幾年隨著腹腔鏡和手術(shù)器械的發(fā)展，腹腔鏡下手術(shù)治療異位妊娠有著明顯優(yōu)勢(shì)。而腹腔鏡手術(shù)方式的選擇，主要根據(jù)患者是否要求生育以及病變部位、程度所決定。年齡較大，無(wú)生育要求者;雖有生育要求，但輸卵管破壞嚴(yán)重，估計(jì)已喪失功能;異位妊娠破裂口較大，血管出血較多者行輸卵管切除術(shù)。異位妊娠未破裂或破裂口很小，而有生育要求者行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)。輸卵管傘端妊娠，有生育要求者可行輸卵管內(nèi)胚胎取出術(shù)。卵巢妊娠者則行卵巢部分切除術(shù)。保守性手術(shù)是將患側(cè)輸卵管保留，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是持續(xù)性輸卵管妊娠。因?yàn)檩斅压苋焉锓N植在輸卵管腔內(nèi)的胚囊很快侵入固有層和肌層而成為腔外種植，所以在任何情況下通過(guò)擠壓的方法從切口或傘端來(lái)清除妊娠物都是不可取的^②，這樣不僅會(huì)損傷黏膜組織，而且常常不能完全清除所有已經(jīng)侵入的滋養(yǎng)細(xì)胞，從而導(dǎo)致持續(xù)性輸卵管妊娠。本研究中2例發(fā)生持續(xù)性妊娠，可能與術(shù)者采取擠壓取妊娠物有關(guān)。

腹腔鏡手術(shù)視野開(kāi)闊且清晰，可同時(shí)松解盆腔黏連，使輸卵管恢復(fù)正常解剖關(guān)系，并處理其他細(xì)小病灶，如卵巢小囊腫，子宮肌瘤，小的子宮內(nèi)膜異位病灶等。對(duì)創(chuàng)面出血，電凝凝固面可防止纖維素的滲出、混積和組織纖維細(xì)胞的遷移，不易發(fā)生術(shù)后組織黏連。再則，輸卵管具有較強(qiáng)的再生能力，既使留在原位的輸卵管碎片也可能再生成為有功能的輸卵管^③。傳統(tǒng)治療輸卵管妊娠的方法是開(kāi)腹行患側(cè)輸卵管切除或切開(kāi)取胚，需手直接進(jìn)入盆腔探查，增加了腹腔的干擾并造成周圍組織擠壓水腫滲出，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者痛苦，康復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥多，增加持續(xù)異位妊娠機(jī)會(huì)，給再次生育帶來(lái)困難^④。研究表明，腹腔鏡手術(shù)除手術(shù)時(shí)間與剖腹手術(shù)比較差異無(wú)顯著性外，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)及日常生活恢復(fù)時(shí)間均明顯少于剖腹手術(shù)^⑤。

輸卵管間質(zhì)部妊娠因病灶大，供血豐富，手術(shù)時(shí)易出血，且止血困難。術(shù)前明確輸卵管間質(zhì)部妊娠，是否為腹腔鏡手術(shù)禁忌難于定論。但作者認(rèn)為只要縫合操作熟練，處理得當(dāng)，輸卵管間質(zhì)部妊娠并不是腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

另外，出血休克型異位妊娠在瓊海市人民醫(yī)院尚未嘗試，其與手術(shù)醫(yī)師操作熟練，掌握技巧，麻醉和手術(shù)配合恰當(dāng)，有相應(yīng)先進(jìn)的監(jiān)測(cè)設(shè)備有關(guān)。出血休克型異位妊娠以往常被列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，但近幾年國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道^⑥，隨著手術(shù)操作水平的提高，出血休克型異位妊娠在抗休克的同時(shí)行腹腔鏡手術(shù)是安全有效的。本組78例異位妊娠手術(shù)均在腹腔鏡下完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)術(shù)時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)快捷、損傷小，不干擾盆腔內(nèi)環(huán)境，感染機(jī)會(huì)少，住院時(shí)間短^⑦，術(shù)后很少發(fā)生腸黏連，無(wú)明顯手術(shù)疤痕?？傊?，只要熟練掌握好腹腔鏡手術(shù)技巧，腹腔鏡治療異位妊娠是當(dāng)今理想的手術(shù)方式。

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