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腹腔鏡下手術(shù)治療異位妊娠療效觀察

發(fā)布時(shí)間:2011/11/25 17:59:24

【摘要】目的:探討腹腔鏡治療異位妊娠的應(yīng)用。方法:對(duì)78例異位妊娠患者進(jìn)行腹腔鏡下手術(shù)治療,并觀察其療效。結(jié)果78例患者,治愈76例,失敗2例,治愈率97.4%。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例,無(wú)術(shù)時(shí)并發(fā)癥。2例發(fā)生持續(xù)性妊娠,肌肉注射甲氨蝶呤75mg治愈。手術(shù)時(shí)間平均(45.25±5.35)min,術(shù)后住院時(shí)間平均(4.2±0.9)d。結(jié)論:腹腔鏡下手術(shù)治療異位妊娠,手術(shù)創(chuàng)傷小,是治療異位妊娠的一種理想手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡手術(shù) 治療異位妊娠

近年來(lái),腹腔鏡因其損傷小,無(wú)明顯疤痕等優(yōu)點(diǎn),而被廣泛應(yīng)用。而且隨著高敏感度放射免疫測(cè)定血β 人絨毛膜促性腺激素(β humanchorionicgonadotropin,β HCG)及超聲檢查的廣泛應(yīng)用,異位妊娠的早期診斷率已顯著提高。海南省瓊海市人民醫(yī)院自引進(jìn)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)以來(lái),為異位妊娠腹腔鏡手術(shù)治療提供了更好的機(jī)會(huì)。為探討腹腔鏡在治療異位妊娠中的應(yīng)用,作者回顧性分析2005年10月至2007年6月腹腔鏡手術(shù)治療78例異位妊娠患者的臨床資料,現(xiàn)報(bào)道如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 2005年10月至2007年6月在海南省瓊海市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科住院確診的異位妊娠患者中,行腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠78例,年齡18~42歲;初孕20例(其中不孕癥病史7例);已孕58例;放置節(jié)育環(huán)10例,人工流產(chǎn)病史44例,既往異位妊娠史6例,剖宮產(chǎn)史10例,輸卵管結(jié)扎史3例,其他腹部手術(shù)史5例。所有病例均有不同程度的停經(jīng)和(或)腹痛或陰道流血,查尿HCG陽(yáng)性,B超示:宮內(nèi)無(wú)孕囊,附件區(qū)混合性包塊,盆腹腔少或中量積液或與一側(cè)附件囊實(shí)性包塊并存。術(shù)前診斷明確,有手術(shù)指征。妊娠部位:輸卵管間質(zhì)部2例,峽部18例,壺腹部54例,傘端2例,卵巢妊娠2例。輸卵管妊娠破裂20例,輸卵管妊娠流產(chǎn)48例,未破裂未流產(chǎn)8例,卵巢妊娠破裂2例。盆腹腔積血<500mL72例;500~1000mL6例。手術(shù)方式:輸卵管切除術(shù)45例;輸卵管切開(kāi)取胚胎術(shù)29例;輸卵管內(nèi)胚胎取出術(shù)2例;卵巢部分切除術(shù)2例。

1.2 手術(shù)方法 全部病例均采用氣管插管全身麻醉或靜脈復(fù)合持續(xù)硬膜外麻醉,先行腹腔鏡檢查以明確診斷。腹腔內(nèi)積血多時(shí)先用大口徑吸管將大部分游離血吸出,根據(jù)病灶的部位、是否破裂、有無(wú)生育要求等決定手術(shù)方式。術(shù)中對(duì)其他婦科伴隨疾病進(jìn)行手術(shù)治療。如:盆腔黏連松解術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)、卵巢良性腫瘤剔除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、對(duì)側(cè)輸卵管電凝結(jié)扎。組織物常規(guī)送病理檢查。術(shù)后6h監(jiān)測(cè)血壓、脈搏。所有患者術(shù)后6h拔尿管后均能自解小便,患者術(shù)后12~18h下床活動(dòng);保留輸卵管者術(shù)后每3d復(fù)查1次血β HCG;靜脈滴注抗生素3d,盆腔炎癥者用抗生素5~7d。

鏡下手術(shù)方式:(1)輸卵管切除術(shù):于輸卵管近子宮側(cè)約1cm開(kāi)始,緊貼輸卵管邊凝邊切輸卵管系膜達(dá)輸卵管傘端完整切除輸卵管,輸卵管和妊娠物裝入一次性袋中取出。(2)輸卵管切開(kāi)取胚胎術(shù):常規(guī)電切開(kāi)輸卵管并清除輸卵管內(nèi)胚胎組織和血塊,檢查無(wú)出血和有無(wú)殘留物,切口可不縫合。于病灶近端輸卵管系膜或肌層注射甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)25mg。(3)輸卵管內(nèi)胚胎取出術(shù):不切開(kāi)輸卵管而從傘端部取出胚胎組織,然后在傘端肌層注射MTX25mg。(4)卵巢部分切除術(shù):用電刀行部分卵巢切除,創(chuàng)面電凝止血。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 療效應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn):治愈:(1)輸卵管切除者術(shù)后臨床癥狀、體征消失,病理檢查可見(jiàn)輸卵管絨毛或未見(jiàn)絨毛但術(shù)后3d血β HCG下降>50%;(2)輸卵管內(nèi)胚胎取出或切開(kāi)取胚、卵巢部分切除術(shù)者術(shù)后臨床癥狀、體征消失,術(shù)后3d血β HCG下降>50%,病理檢查可見(jiàn)絨毛組織。失?。盒g(shù)后腹痛反復(fù)發(fā)作,病理檢查未見(jiàn)絨毛組織,術(shù)后3d血β HCG升高或相隔3d2次β HCG連續(xù)測(cè)定下降<20%,經(jīng)MTX治療3周未降至正常,盆腔包塊增大。

2、結(jié)果

2.1 治療效果 78例均成功實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療,治愈76例,失敗2例,但均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或再次手術(shù)病例,手術(shù)治愈率97.4%。手術(shù)時(shí)間35~90min,平均(45.25±5.35)min。

2.2 術(shù)中及術(shù)后情況 78例患者術(shù)中術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。2例間質(zhì)部妊娠,均為未破裂型,采用單極電凝鉤切開(kāi)病灶隆起部至妊娠組織,取出孕囊及附屬組織,迅速?zèng)_洗囊腔,并連續(xù)或8字貫穿縫合創(chuàng)面,病灶基底部肌層再注入MTX25mg及縮宮素10u,術(shù)中出血少。血β HCG均在1~3周降至正常。術(shù)后住院3~7d,平均(4.2±0.9)d。切口全部甲級(jí)愈合,出院時(shí)患者無(wú)不適。2例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠,術(shù)后經(jīng)肌肉1次注射MTX75mg治愈。

3、討論

隨著腹腔鏡在婦科臨床應(yīng)用的迅速發(fā)展,使異位妊娠由創(chuàng)傷較大的剖腹手術(shù)向微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)化,特別是近幾年隨著腹腔鏡和手術(shù)器械的發(fā)展,腹腔鏡下手術(shù)治療異位妊娠有著明顯優(yōu)勢(shì)。而腹腔鏡手術(shù)方式的選擇,主要根據(jù)患者是否要求生育以及病變部位、程度所決定。年齡較大,無(wú)生育要求者;雖有生育要求,但輸卵管破壞嚴(yán)重,估計(jì)已喪失功能;異位妊娠破裂口較大,血管出血較多者行輸卵管切除術(shù)。異位妊娠未破裂或破裂口很小,而有生育要求者行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)。輸卵管傘端妊娠,有生育要求者可行輸卵管內(nèi)胚胎取出術(shù)。卵巢妊娠者則行卵巢部分切除術(shù)。保守性手術(shù)是將患側(cè)輸卵管保留,最常見(jiàn)的并發(fā)癥是持續(xù)性輸卵管妊娠。因?yàn)檩斅压苋焉锓N植在輸卵管腔內(nèi)的胚囊很快侵入固有層和肌層而成為腔外種植,所以在任何情況下通過(guò)擠壓的方法從切口或傘端來(lái)清除妊娠物都是不可取的,這樣不僅會(huì)損傷黏膜組織,而且常常不能完全清除所有已經(jīng)侵入的滋養(yǎng)細(xì)胞,從而導(dǎo)致持續(xù)性輸卵管妊娠。本研究中2例發(fā)生持續(xù)性妊娠,可能與術(shù)者采取擠壓取妊娠物有關(guān)。

腹腔鏡手術(shù)視野開(kāi)闊且清晰,可同時(shí)松解盆腔黏連,使輸卵管恢復(fù)正常解剖關(guān)系,并處理其他細(xì)小病灶,如卵巢小囊腫,子宮肌瘤,小的子宮內(nèi)膜異位病灶等。對(duì)創(chuàng)面出血,電凝凝固面可防止纖維素的滲出、混積和組織纖維細(xì)胞的遷移,不易發(fā)生術(shù)后組織黏連。再則,輸卵管具有較強(qiáng)的再生能力,既使留在原位的輸卵管碎片也可能再生成為有功能的輸卵管。傳統(tǒng)治療輸卵管妊娠的方法是開(kāi)腹行患側(cè)輸卵管切除或切開(kāi)取胚,需手直接進(jìn)入盆腔探查,增加了腹腔的干擾并造成周圍組織擠壓水腫滲出,手術(shù)創(chuàng)傷大,患者痛苦,康復(fù)慢,術(shù)后并發(fā)癥多,增加持續(xù)異位妊娠機(jī)會(huì),給再次生育帶來(lái)困難。研究表明,腹腔鏡手術(shù)除手術(shù)時(shí)間與剖腹手術(shù)比較差異無(wú)顯著性外,腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)及日常生活恢復(fù)時(shí)間均明顯少于剖腹手術(shù)。

輸卵管間質(zhì)部妊娠因病灶大,供血豐富,手術(shù)時(shí)易出血,且止血困難。術(shù)前明確輸卵管間質(zhì)部妊娠,是否為腹腔鏡手術(shù)禁忌難于定論。但作者認(rèn)為只要縫合操作熟練,處理得當(dāng),輸卵管間質(zhì)部妊娠并不是腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

另外,出血休克型異位妊娠在瓊海市人民醫(yī)院尚未嘗試,其與手術(shù)醫(yī)師操作熟練,掌握技巧,麻醉和手術(shù)配合恰當(dāng),有相應(yīng)先進(jìn)的監(jiān)測(cè)設(shè)備有關(guān)。出血休克型異位妊娠以往常被列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證,但近幾年國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道,隨著手術(shù)操作水平的提高,出血休克型異位妊娠在抗休克的同時(shí)行腹腔鏡手術(shù)是安全有效的。本組78例異位妊娠手術(shù)均在腹腔鏡下完成,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,無(wú)術(shù)時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)快捷、損傷小,不干擾盆腔內(nèi)環(huán)境,感染機(jī)會(huì)少,住院時(shí)間短,術(shù)后很少發(fā)生腸黏連,無(wú)明顯手術(shù)疤痕??傊?,只要熟練掌握好腹腔鏡手術(shù)技巧,腹腔鏡治療異位妊娠是當(dāng)今理想的手術(shù)方式。

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