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國(guó)家醫(yī)保局:全國(guó)醫(yī)院耗材支付方式將統(tǒng)一

發(fā)布時(shí)間:2022/4/20 13:38:53

 

今年11月底前,一場(chǎng)DRG/DIP全鏈條改革將由點(diǎn)及面,在全國(guó)范圍落地。

 

DRG/DIP功能模塊基礎(chǔ)版全國(guó)上線(xiàn)

 

近日,國(guó)家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關(guān)于做好支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)。

 

《通知》明確,國(guó)家醫(yī)保局依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)開(kāi)發(fā)了DRG/DIP功能模塊基礎(chǔ)版。

 

 

接下來(lái)分三個(gè)時(shí)間段進(jìn)行推進(jìn):

 

2022年4月起,選擇部分省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)測(cè)試,按照DRG/DIP有關(guān)技術(shù)規(guī)范,結(jié)合本地?cái)?shù)據(jù),調(diào)整有關(guān)規(guī)則、參數(shù)、傳輸、使用、安全等功能;

 

2022年6月底前,選擇部分新開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革地區(qū),試用全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)DRG/DIP功能模塊;

 

2022年11月底前,實(shí)現(xiàn)DRG/DIP功能模塊在全國(guó)落地應(yīng)用。

 

未完成DRG/DIP支付信息系統(tǒng)建設(shè)的地區(qū),必須使用全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)提供的DRG/DIP功能模塊,不得以任何形式和理由重復(fù)建設(shè)。

 

已完成DRG/DIP支付信息系統(tǒng)建設(shè)的地區(qū),由省級(jí)醫(yī)保局設(shè)置過(guò)渡期并制定過(guò)渡方案,期間做好原系統(tǒng)與省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)的銜接,確保DRG/DIP分組結(jié)果、結(jié)算規(guī)則能夠?qū)氲绞〖?jí)醫(yī)保信息平臺(tái),實(shí)現(xiàn)DRG/DIP結(jié)算。

 

要充分做好轉(zhuǎn)換使用全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)DRG/DIP功能模塊的準(zhǔn)備,加強(qiáng)評(píng)估,確保功能適用、好用。

 

2022是DRG/DIP改革三年規(guī)劃的開(kāi)局之年,DRG改革在今年將由點(diǎn)及面,影響整個(gè)全國(guó)范圍醫(yī)療系統(tǒng)的運(yùn)作。

 

DRG/DIP功能模塊是什么?

 

醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢(xún)公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡對(duì)賽柏藍(lán)分析:這個(gè)功能模塊實(shí)際上是一種支付系統(tǒng),DRG的支付都需要通過(guò)這個(gè)來(lái)結(jié)算,將國(guó)家開(kāi)發(fā)的模塊導(dǎo)入現(xiàn)有醫(yī)保系統(tǒng),可保障和現(xiàn)有系統(tǒng)的銜接,為DRG/DIP支付改革做準(zhǔn)備。

 

DRG/DIP功能模塊作為全國(guó)性的支付系統(tǒng),背后的相關(guān)規(guī)則、參數(shù)全國(guó)統(tǒng)一。

 

DRG/DIP功能模塊的作用是什么?《通知》提出,DRG/DIP功能模塊屬于“基礎(chǔ)約束”。地方要嚴(yán)格按照已有功能應(yīng)用盡用、個(gè)性需求能配則配、訂制開(kāi)發(fā)最小必須、差異需求國(guó)家審核的要求開(kāi)展落地應(yīng)用,確保地方個(gè)性化開(kāi)發(fā)既有彈性又安全可控,整體統(tǒng)一。

 

醫(yī)保研究學(xué)者姜躍杰對(duì)賽柏藍(lán)器械分析,之所以要強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)約束,是因?yàn)閲?guó)家要根據(jù)疾病和治療的特征去確定一個(gè)基本的分類(lèi)和基本框架,然后去銜接醫(yī)保支付以及相關(guān)的醫(yī)院管理。要把真實(shí)性和規(guī)律性的東西確定下來(lái),再去豐富其他旁枝末節(jié)。

 

“可以簡(jiǎn)單理解成系統(tǒng)內(nèi)測(cè),要投入之前必須要選定一些地區(qū)來(lái)進(jìn)行比對(duì)和調(diào)整,逐步接入信號(hào),最后再覆蓋所有地區(qū)的信號(hào),最后形成全國(guó)統(tǒng)一的內(nèi)容。”他解釋。

 

信息系統(tǒng)支持是DRG/DIP運(yùn)行的基礎(chǔ)。信息系統(tǒng)的建設(shè)前期需要開(kāi)展大量的準(zhǔn)備工作。有的地區(qū)涉及多年積累的千萬(wàn)條數(shù)據(jù),對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理、標(biāo)化、聚類(lèi)分析、比較研究等,都離不開(kāi)信息系統(tǒng)的支持,最后形成適應(yīng)本地實(shí)際的分組體系。

 

姜躍杰表示,目前最大的難點(diǎn)就是數(shù)據(jù)的銜接。DRG/DIP的概念提出來(lái)到落地推進(jìn)較為緩慢,其中一個(gè)原因是成本測(cè)算本身難度大,一系列數(shù)據(jù)都沒(méi)有非常恰當(dāng)?shù)幕A(chǔ)數(shù)據(jù)做參考,以前和現(xiàn)在的算法是完全不一樣的。

 

他分析,目前醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)都是按照以前的醫(yī)保付費(fèi)作為基本來(lái)預(yù)付,所以測(cè)算歷史數(shù)據(jù)工程量比較大,整體推進(jìn)的話(huà)就會(huì)遇到很多難點(diǎn)。

 

“數(shù)據(jù)本身特別復(fù)雜,這個(gè)過(guò)程需要時(shí)間,數(shù)據(jù)誤差也是要面臨的。比如住院成本、患者的接受風(fēng)險(xiǎn)、科室的分?jǐn)偟鹊?,這些規(guī)則從制定到醫(yī)院運(yùn)用自如都需要時(shí)間。通過(guò)試點(diǎn)和實(shí)踐,最后一定能夠出現(xiàn)一套非常適用于全國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家既然決定執(zhí)行,那就一定是必然,以后都會(huì)變。”

 

一場(chǎng)耗材成本的集約化“行軍”

 

DRG/DIP的實(shí)施從源頭上改變了醫(yī)院的成本控制邏輯。在這種邏輯下,作為重要支出占比的耗材必然會(huì)受到影響。

 

姜躍杰分析,實(shí)現(xiàn)零加成后耗材是不盈利的,從以前的利潤(rùn)點(diǎn)變成了成本點(diǎn),現(xiàn)在如果執(zhí)行新的付費(fèi)制度,那么勢(shì)必要把耗材成本費(fèi)用嚴(yán)格控制起來(lái),這將倒逼醫(yī)院對(duì)采購(gòu)、使用、儲(chǔ)存等環(huán)節(jié)都進(jìn)行精細(xì)化管理。精細(xì)化管理促使耗材必須合理使用,不讓耗材成為成本的絆腳石。

 

尤其對(duì)于一些專(zhuān)科醫(yī)院來(lái)講,耗占比非常大,精細(xì)化管理后可以一定程度上合理化耗占比。在這種新的付費(fèi)模式之下,對(duì)耗材的管理將非常透明,最后成本核算的時(shí)候,如果出現(xiàn)了耗材濫用的情況,就會(huì)被醫(yī)院監(jiān)測(cè)到。

 

“促使醫(yī)院將醫(yī)保資金花到刀刃上,這也是國(guó)家改革付費(fèi)制度的初衷,這是產(chǎn)業(yè)走向健康的樣子。”

 

DRG/DIP改革是否會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生為降低成本而避免去使用高價(jià)值、高價(jià)格的耗材產(chǎn)品?

 

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授、健康保險(xiǎn)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中心常務(wù)副主任于保榮對(duì)賽柏藍(lán)器械表示,這要看這個(gè)耗材是不是必須的。拿心臟起搏器來(lái)說(shuō),如果是必須的再貴也得換。他提到,醫(yī)院會(huì)壓縮部分耗材使用率——非臨床必需的、可用可不用的、相對(duì)競(jìng)品性?xún)r(jià)比不高的,“醫(yī)療的本質(zhì)是治好病。”

 

DRG的前提一定是醫(yī)療質(zhì)量不下降,甚至是醫(yī)療質(zhì)量提高,在此前提下再去看用什么材料的問(wèn)題,“前提是治好病,在這個(gè)基礎(chǔ)上有可以選擇的,就肯定選性?xún)r(jià)比好的。”

 

隨著DRG/DIP改革的全國(guó)性鋪開(kāi),醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)一場(chǎng)更高層面的博弈也正式開(kāi)始。

 

附全文:

 

 

【來(lái)源:賽柏藍(lán)器械】

 

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