【摘要】目的：探討宮腔鏡聯合腹腔鏡診治子宮畸形的價值。方法：回顧性分析94例經宮、腹腔鏡聯合診治的子宮畸形病例臨床資料，1組48例行腹腔鏡和宮腔鏡分期檢查及手術，2組46例行腹腔鏡和宮腔鏡同期檢查及手術。結果：94例中77例為不全縱隔子宮,12例為完全縱隔子宮，4例單角子宮合并殘角子宮,1例雙子宮。宮腔鏡聯合腹腔鏡檢查同時可手術解除導致不孕或不育的因素(如盆腔粘連、多囊卵巢綜合征、子宮內膜異位癥并矯正子宮畸形等)，超聲、子宮輸卵管造影和宮腔鏡等檢查均有一定的誤診率。1組患者手術順利，無并發(fā)癥出現，住院2～9d，平均5d，2組患者中2例在宮腔鏡手術中出現宮底電擊小穿孔，在腹腔鏡下行創(chuàng)口縫合術，住院2～7d，平均4d。結論：宮、腹腔鏡聯合檢查并手術對于疑有子宮畸形合并不孕不育的患者是理想的診治方法。

【關鍵詞】宮腔鏡;腹腔鏡;子宮畸形

先天性子宮畸形是導致習慣性流產的常見原因，與不孕不育也有一定的關系①，并且種類繁多,確診困難,單一的B超檢查或輸卵管碘油造影(HSG)難以準確判斷,漏診、誤診率高。隨著腔鏡手術的發(fā)展，目前宮腔鏡聯合腹腔鏡檢查已經成為診斷子宮畸形的“金標準”②。本文回顧性分析94例經宮、腹腔鏡聯合診治的先天性子宮畸形病例的臨床資料,現報道如下。

1、臨床資料

1.1 一般資料

選取中山大學附屬第二醫(yī)院2004年1月～2007年12月因B超、造影或宮腔鏡等檢查發(fā)現子宮腔內異常行宮、腹腔鏡聯合手術的患者148例,其中94例子宮畸形(63.5%)，年齡13～38歲，平均29歲;原發(fā)不孕29例,繼發(fā)不孕20例,足月妊娠史4例;有不良孕史51例，中、早孕自然流產史50例(1～5次),宮外孕史3例(1～2次)，晚孕因死胎或胎兒生長限制引產5例(1～2次)，因前置胎盤大出血早產1例;4例曾行體外受精 胚胎移植(IVF ET)均失敗。術前所有患者均行二維B超或三維彩超檢查1～8次(共279次)，有73例患者共79次發(fā)現子宮畸形;15例行HSG,6例發(fā)現子宮畸形，11例發(fā)現輸卵管單側或雙側阻塞;77例宮腔鏡檢查診斷子宮腔內異常，其中1例誤診為宮腔粘連，7例疑診雙子宮或雙角子宮。

1.2 方法

94例患者于月經干凈后3～7d手術，分為兩組：(1)1組患者48例行腹腔鏡(日本奧林巴斯公司)和宮腔鏡(德國)分期檢查及手術，手術時間間隔1～5d，平均2d，2例間隔1個月，先在氣管內吸入性全麻下行腹腔鏡檢查了解子宮外形及盆腔內狀況，如有盆腔粘連、輸卵管積水、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、多囊卵巢改變等，視情況施行腹腔鏡下相應的活檢及手術治療，行輸卵管通液檢查，排除雙角子宮及雙子宮后，再擇期于靜脈麻醉下行宮腔鏡檢查了解子宮腔內狀況，如為子宮縱隔、內膜息肉、宮腔粘連等則施行相應處理。(2)2組患者46例行腹腔鏡和宮腔鏡同期檢查及手術，在一次麻醉下應用宮腔鏡和腹腔鏡同時了解宮腔內及盆腔內狀況，明確診斷并立即施行以上所述相應的治療。

術后部分患者給予雌激素和金屬圓環(huán)預防宮腔粘連2～3個月，常規(guī)口服抗生素或靜脈給予普通抗生素3d。

2、結果

2.1 手術情況

94例患者中，腹腔鏡檢查子宮外形正常者45例，呈鞍狀樣7例，單角合并殘角子宮4例，雙子宮1例，其他患者術中見宮底較寬，伴或無子宮縱向中線向下輕度凹陷。腹腔鏡下施行盆腔內手術49例，其中粘連松解術22例,輸卵管松解造口3例，子宮內膜異位病灶剔除或電灼術9例，多囊卵巢活檢及打孔術13例,子宮肌瘤剔除術9例，殘角子宮患側輸卵管電凝結扎術4例。2例因曾行腹部手術史，腹腔嚴重粘連，本次術中松解出雙輸卵管成型后通液提示不通，行雙側輸卵管切除術。1例患者因宮外孕切除一側輸卵管術后粘連，本次腹腔鏡手術中松解粘連后見對側輸卵管外觀基本正常，通液提示輸卵管間質部阻塞，中轉開腹行宮角植入術，術后通暢。77例不全縱隔子宮和12例完全縱隔子宮均行宮腔鏡子宮縱隔電切開術，8例行宮內膜息肉切除術，8例行宮腔粘連切開術，10例行陰道縱隔切開術。1組患者手術順利，無并發(fā)癥出現，住院2～9d，平均5d。2組患者中2例在宮腔鏡手術中出現宮底電擊小穿孔，在腹腔鏡下行創(chuàng)口縫合術，住院2～7d，平均4d。

2.2 術中與術前檢查比較

術中發(fā)現單角合并殘角子宮4例，子宮縱隔89例，雙子宮1例，子宮縱隔和雙子宮中有10例合并陰道縱隔。對照術前B超結果發(fā)現,B超診斷子宮畸形的靈敏度為28.3%，提示子宮畸形的79例中有5例誤診為雙子宮;15例子宮輸卵管造影發(fā)現子宮畸形6例，6例誤診為輸卵管阻塞者鏡下確診通暢，2例提示一側輸卵管阻塞者鏡下確診兩側均不通;宮腔鏡診斷子宮腔內異常的準確率為100%，但7例無法辨別縱隔子宮和單、雙角子宮及雙子宮，1例將單角子宮合并輕度宮腔粘連誤診為宮腔粘連。

2.3 宮、腹腔鏡聯合應用與單獨應用比較

僅行腹腔鏡檢查,漏診45例子宮外觀正常的患者;僅行宮腔鏡檢查,漏診49例盆腔病變。宮、腹腔鏡分期手術與同時手術操作項目無區(qū)別，但1組中5例先行腹腔鏡下輸卵管通液時僅見一側輸卵管通暢，因對側輸卵管外觀無異常，僅能推測宮頸插管偏于一側宮腔內，導致對側宮腔無液體充盈，無法判斷對側輸卵管是否存在間質部阻塞。2組中先行宮腔內縱隔切開術后再行輸卵管通液術，有1例腹腔鏡下外觀基本正常的輸卵管在通液時發(fā)現間質部阻塞而中轉開腹行輸卵管植入術，術后通液提示通暢;另1例術中見盆腔輕度粘連，外觀基本正常的2條輸卵管通液時均提示間質部阻塞，因患者計劃行IVF ET而未進行進一步處理。

3、討論

3.1 子宮畸形與自然流產和不孕

一般來說,子宮畸形本身不會引起不孕,但由于畸形子宮肌層發(fā)育不良組織血供少、纖維組織成分多、宮腔容積偏小或子宮形態(tài)不規(guī)則、以及部分覆蓋的內膜發(fā)育不良、對雌激素的反應差等原因，影響孕卵的著床和發(fā)育，所以子宮畸形患者容易發(fā)生自然流產、早產、胎兒生長受限、前置胎盤以及產后出血等產科問題。有學者報道10%～15%的早期復發(fā)性流產與先天性子宮發(fā)育異常有關③。本研究中術前54.3%患者有不良孕史，計劃內妊娠93次自然流產率為94.6%，其中有5例因死胎、胎兒生長受限及前置胎盤發(fā)生晚期妊娠流產，4例發(fā)生宮外孕。因此早期發(fā)現并治療子宮畸形，可防治不育癥。

3.2 子宮畸形的診斷和治療

筆者發(fā)現單純的二維B超或HSG診斷子宮畸形的靈敏度不高,假陰性率高，3例三維彩超檢查均能首次明確診斷，蔡愛露等④認為三維超聲最大的優(yōu)越性在于可以準確獲得冠狀面上的回聲信息,直接反映子宮外形和宮腔形態(tài),從而獲得100%的陽性預測值,但三維超聲無法矯正子宮畸形，而二維超聲診斷子宮畸形易受操作者業(yè)務水平及經驗的因素影響。HSG作為子宮畸形的經典診斷方法,不僅能夠觀察子宮腔內的異常,還能同時評估雙側輸卵管的通暢情況,但HSG也有一定的局限性,由于器械操作或造影劑的刺激可引起輸卵管痙攣造成梗阻的假象,同時,子宮輸卵管以外的盆腔病變通常不能通過HSG顯示出來,因而常不能作出比較肯定的診斷⑤。宮腔鏡的靈敏度較高,但也有一定的局限性,無法準確判斷是雙角子宮還是縱隔子宮,還需借助子宮的外形來判斷。對于子宮畸形傳統(tǒng)的治療是開腹行子宮縱隔切除術或子宮整形術，但開腹手術存在很多缺點，如術后恢復時間延長、盆腔粘連，以及術后如果足月妊娠需要剖宮產等。隨著腔鏡手術的發(fā)展，目前腹腔鏡檢查聯合宮腔鏡手術已經成為診治子宮畸形的標準方法。宮腔鏡聯合腹腔鏡既可準確判斷子宮的外形及宮腔形態(tài),又可對子宮畸形進行矯正，具有安全、創(chuàng)傷小、療效良好等特點。本組病例中4例單角子宮均行腹腔鏡下殘角側輸卵管結扎術，89例子宮縱隔均行宮腔鏡下縱隔電切開術,2組46例宮腔手術在腹腔鏡監(jiān)護下完成,其中2例發(fā)生電擊宮底小穿孔，在腹腔鏡下行創(chuàng)口縫合術，避免了開腹手術。Hallez等⑥曾用腹腔鏡監(jiān)護以觀察子宮漿膜面的變化,因電切或電凝宮壁較深,發(fā)生子宮穿孔前,局部組織受熱,漿膜面可起水泡,或從腹腔鏡看到子宮漿膜面出現紅色亮光,并能撥開腸管,避免損傷鄰近器宮。但本組仍有病例發(fā)生子宮穿孔,一是因子宮穿孔前并未看到以上表現，另一是因腹腔鏡見到穿孔的瞬間時子宮已經穿孔,因宮腔鏡手術與腹腔鏡手術同時進行，可及時修補，將創(chuàng)傷減少到最小。

3.3 宮、腹腔鏡聯合應用診治伴有不孕不育癥的子宮畸形的價值

隨著輔助生育技術(ART)的發(fā)展,宮、腹腔鏡聯合檢查常被作為準備接受ART治療的不孕婦女的重要手段。通過腹腔鏡可以觀察子宮、輸卵管及卵巢的外形,全面評價盆腔病變,進行子宮內膜異位病灶電灼術、盆腔粘連松解術、輸卵管通液等操作,對診治不孕癥有著重要的意義，宮腔鏡下還可進行子宮內膜息肉切除、宮腔粘連分離、宮腔鏡下輸卵管插管通液術等手術，合并陰道縱隔的則行陰道縱隔切開術。由此，不僅能全面了解盆腔和宮腔的情況,判斷是否可能自然受孕,從而指導不孕患者的后續(xù)治療，而且有些患者可以通過宮、腹腔鏡下手術提高ART治療的成功率，例如本組2例準備接受IVF ET的患者,為避免嚴重粘連并積水的輸卵管對IVF ET的不良影響而行了輸卵管切除術。本研究中2組患者相對于1組患者在一次住院期間、一次麻醉下、一次進行了腹腔和宮腔手術，并無增加術后感染，而且節(jié)約了住院費用和住院時間，也減輕了患者的心理負擔，并且在術中能更準確地判斷輸卵管的通暢程度，評估后續(xù)治療的成功率。因此宮、腹腔鏡聯合同時檢查并手術對于疑有子宮畸形合并不孕不育的患者是最理想的診治方法⑦。

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